Орган зрения, или зрительный анализатор, состоит из периферического зрительно­го анализатора – глазного яблока с его придаточным аппаратом, зрительного пути и зрительного центра восприятия – головного мозга.

Глазное яблоко

Глазное яблоко (рисунок 1.3) – парное образование, располагается в глазных впадинах черепа – орбитах.

Рис. 1.3. Глазное яблоко (сагиттальный разрез).

1 – ресничное тело; 2 – задняя камера; 3 – радужка; 4 – хрусталик; 5 – роговица; 6 – склера; 7 – верхняя прямая мышца; 8 – собственно сосудистая оболочка (хориоидея); 9 – сетчатка; 10 – стекловидное тело; 11 – зрительный нерв.

Глаз имеет не совсем правильную шаро­видную форму. Длина его сагиттальной оси в среднем равна 24 мм, горизонталь­ной – 23,6, вертикальной – 23,3. Для того чтобы ориентироваться на поверхно­сти глазного яблока, употребляют такие же термины, как для поверхности шара. В центре роговицы находится передний полюс, с противоположной стороны – за­дний. Соединяющая их линия называется геометрической осью глаза. Зрительная и геометрическая оси не совпадают. Линии, соединяющие оба полюса по окруж­ности глазного яблока, образуют собой меридианы. Плоскость, которая делит глаз на переднюю и заднюю половины, называется экваториальной. Масса глазного яблока составляет 7-8 г.

Несмотря на сложные многообразные функции, которые выполняет глаз как периферическая часть зрительного анализатора, он имеет относительно простую макроанатомическую структуру.

Глазное яблоко состоит из трех оболочек: наружной, или фиброзной; средней, или сосудистой; внутренней, или сетчатки. Эти оболочки окружают внутренние структуры глаза.

Наружная оболочка глаза

Наружная оболочка называется фиброзной капсулой глаза (tunica fibrosa bulbi ). Это тонкая (0,3-1 мм), но вместе с тем плотная оболочка.

Она обусловливает форму глаза, поддерживает его определенный тургор, вы­полняет защитную функцию и служит местом прикрепления глазодвигательных мышц. Фиброзная оболочка подразделяется на два неравных отдела – роговицу и склеру.

Фиброзная капсула глаза.

Роговица (cornea , рисунок 1.3) – пе­редний отдел фиброзной оболочки, за­нимает 1/6 ее протяженности. Роговица прозрачна, отличается оптической го­могенностью. Поверхность роговицы гладкая, зеркально-блестящая. Кроме выполнения общих функций, свой­ственных наружной оболочке, рогови­ца принимает участие в преломлении световых лучей. Сила ее преломления около 43 дптр. Горизонтальный диа­метр роговицы в среднем 11 мм, вертикальный – 10 мм. Толщина централь­ной части 0,4-0,6 мм, на периферии 0,8-1 мм, что обусловливает различ­ную кривизну ее передней и задней поверхностей. Средний радиус кривизны 7,8 мм.

Граница перехода роговицы в скле­ру идет косо, спереди назад. В связи с этим роговицу сравнивают с часовым стеклом, вставленным в оправу. Полупрозрачная зона перехода роговицы в склеру называется лимбом, ширина ко­торого 1 мм. Лимбу соответствует неглубокий циркулярный желобок – условная граница между роговицей и склерой.

При микроскопическом исследовании в роговице выделяют пять следующих слоев: 1) передний эпителий; 2) переднюю пограничную пластинку, или боуменову мембрану; 3) собственное вещество роговицы, или строму; 4) заднюю погра­ничную пластинку, или десцеметову мембрану; 5) задний эпителий (рисунок 1.4).

Рис. 1.4 – Роговица.

1 – передний эпителий роговицы; 2 – передняя пограничная пластинка; 3 – собственное вещество; 4 – задняя пограничная пластинка; 5 – задний эпителий роговицы.

Передний эпителий роговицы является продолжением эпителия конъюнктивы, клетки его располагаются в 5-6 слоев, толщина составляет 10-20% от толщины роговицы. Передние слои эпителия состоят из многогранных плоских неорого­вевших клеток. Базальные клетки имеют цилиндрическую форму.

Передний эпителий и передняя пограничная пластинка роговицы.

Эпителий роговой оболочки обладает высокой регенеративной способностью. Клинические наблюдения показывают, что дефекты роговицы восстанавливаются с поразительной быстротой за счет пролиферации клеток поверхностного слоя. Даже почти при полном отторжении эпителий восстанавливается в течение 1-3 дней.

Под эпителием расположена бесструктурная однородная передняя погранич­ная пластинка, или боуменова оболочка. Толщина оболочки 6-9 мкм. Она явля­ется гиалинизированной частью собственного вещества роговицы и имеет тот же химический состав.

По направлению к периферии роговицы передняя пограничная пластинка ис­тончается и оканчивается на расстоянии 1 мм от края роговицы. После поврежде­ния она не регенерирует.

Собственное вещество роговицы составляет большую часть всей ее толщи. Она состоит из тонких, правильно чередующихся между собой соединительнотканных пластинок, отростки которых содержат множество тончайших фибрилл толщиной 2-5 мкм. Роль цементирующего вещества между фибриллами выполня­ет склеивающий мукоид, в состав которого входит сернистая соль сульфогиалуроновой кислоты, обусловливающая прозрачность основного вещества роговицы.

Собственное вещество роговицы

Передняя треть основного вещества роговицы более сложна по своему стро­ению и более компактна, чем глубокие ее слои, и имеет ламеллярную структуру. Возможно, этим объясняется большая склонность к набуханию задних слоев рого­вицы. Кроме роговичных клеток, в роговице встречаются в небольшом количестве блуждающие клетки типа фибробластов и лимфоидные элементы. Они, подобно кератобластам, играют защитную роль при повреждениях роговицы.

С внутренней стороны собственная ткань роговицы ограничена тонкой (6-12 мкм), очень плотной эластичной задней пограничной пластинкой, фибриллы ко­торой построены из вещества, идентичного коллагену. Характерной особенно­стью задней пограничной пластинки является резистентность по отношению к химическим реагентам, она важна как защитный барьер от вторжения бактерий и врастания капилляров, способна противостоять литическому воздействию гной­ного экссудата при язвах роговицы, хорошо регенерирует и быстро восстанавли­вается в случае разрушения, при повреждениях зияет, края ее завиваются. Ближе к лимбу она становится толще, затем, постепенно разволокняясь, переходит на корнеосклеральную трабекулу, принимая участие в ее образовании.

Задние отделы роговицы.

3 – собственное вещество; 4 – внутренняя пограничная пластинка; 5 – задний эпителий.

Со стороны передней камеры задняя пограничная пластинка покрыта задним эпителием. Это один слой плоских призматических шестиугольных клеток, плот­но прилегающих друг к другу. Существует мнение, что этот эпителий глиального происхождения. Задний эпителий ответственен за обменные процессы между ро­говицей и влагой передней камеры, играет важную роль в обеспечении прозрачно­сти роговицы. При повреждении его появляется отек роговицы. Задний эпителий также принимает участие в образовании корнеосклеральной трабекулы, образуя покров каждого трабекулярного волокна.

Роговица совершенно не содержит кровеносных сосудов, только поверхност­ные слои лимба снабжены краевым сосудистым сплетением и лимфатическими со­судами. Процессы обмена обеспечиваются за счет краевой петлистой сосудистой сети, слезы и влаги передней камеры.

Эта относительная изолированность благоприятно сказывается на пересадке роговицы при бельмах. Антитела не достигают пересаженной роговицы и не раз­рушают ее, как это происходит с другими чужеродными тканями. Роговица очень богата нервами и является одной из самых высокочувствительных тканей чело­веческого организма. Наряду с чувствительными нервами, источником которых является тройничный нерв, в роговице установлено наличие симпатической ин­нервации, выполняющей трофическую функцию. Для того чтобы обмен веществ происходил нормально, необходима точная сбалансированность между тканевы­ми процессами и кровью. Именно поэтому излюбленным местом клубочковых ре­цепторов является роговично-склеральная зона, богатая сосудами. Здесь-то и рас­полагаются сосудисто-тканевые рецепторы, регистрирующие малейшие сдвиги в нормальных процессах обмена веществ.

Нормально протекающие обменные процессы – залог прозрачности рогови­цы. Вопрос о прозрачности является едва ли не самым существенным в физиологии роговицы. До сих пор остается загадкой, почему роговица прозрачна. Высказывают предположения, что ее прозрачность зависит от свойств протеинов и нуклеотидов роговичной ткани. Придают значение правильности расположения коллагеновых фибрилл. На гидратацию оказывает влияние избирательная проницаемость эпите­лия. Нарушение взаимодействия в одной из этих сложных цепей приводит к потере прозрачности роговицы.

Роговица.

Таким образом, основными свойствами роговицы следует считать прозрач­ность, зеркальность, сферичность, определенный размер, высокую чувствитель­ность, отсутствие сосудов.

Склера (sclera ) занимает 5/6 всей наружной, или фиброзной, оболочки глазного яблока. Несмотря на однородность основных структурных элементов роговицы и склеры последняя полностью лишена прозрачности и имеет белый, иногда слегка го­лубоватый цвет, чем обусловлено ее название «белковая оболочка». Склера состоит из собственного вещества, образующего ее главную массу, надсклеральной пластин­ки – эписклеры и внутреннего, имеющего слегка бурый оттенок слоя – бурой пластинки склеры.

Гистологическое строение склеры.

В заднем отделе склеру пронизывает зрительный нерв. Здесь она достигает наибольшей толщины – до 1,1 мм. Кпереди склера истончается, а под прямыми мышцами глаз в области экватора толщина ее доходит до 0,3 мм. В области прикрепления сухожилий прямых мышц склера вновь становится толще – до 0,6 мм. В области прохождения зрительного нерва отверстие затянуто так называемой решетчатой пластинкой (lamina cribrosa ). Это самое тонкое место склеры.

Решетчатая пластинка склеры.

Большая часть волокон склеры у диска зрительного нерва переходит в оболочку, покрывающую зрительный нерв снаружи. Сквозь отверстия решетчатой пластинки между соединительнотканными и глиозными волокнами проходят пучки волокон зрительного нерва.

Собственно сосудами склера бедна, но через нее проходят все стволики, пред­назначенные для сосудистой оболочки. Сосуды, пронизывающие фиброзную кап­сулу в переднем ее отделе, направляются к переднему отделу сосудистой оболочки. У заднего полюса глаза склеру пронизывают короткие и длинные задние реснич­ные артерии. Позади экватора выходят вортикозные вены (v . vorticosae ). Обычно их бывает четыре (две нижние и две верхние), но иногда встречается и шесть вортикозных вен.

Чувствительная иннервация идет от глазной ветви тройничного нерва. Сим­патические волокна склера получает из верхнего шейного симпатического узла. Особенно много полиморфных нервных окончаний в области, соответствующей цилиарному телу и корнеосклеральной трабекуле.

Средняя оболочка глаза

Средняя оболочка называется сосудистой оболочкой глаза (tunica vasculosa bulbi , uvea ). Она подразделяется на три отдела: радужку, ресничное тело и хориоидею (соб­ственно сосудистую оболочка глаза). В целом сосудистая оболочка является главным коллектором питания глаза. Ей принадлежит доминирующая роль во внутриглазных обменных процессах. В то же время каждый отдел сосудистого тракта анатомически и физиологически выполняет специальные, присущие только ему функции.

Радужка (iris ), представляет собой перед­ний отдел сосудистого тракта. Прямого контакта с наружной оболочкой она не име­ет. Располагается радужка во фронтальной плоскости таким образом, что между ней и роговицей остается свободное простран­ство – передняя камера глаза, заполненная водянистой влагой. Через прозрачную рого­вицу и водянистую влагу радужка доступна наружному осмотру. Исключение состав­ляет периферия ресничного края радужки, которая прикрыта полупрозрачным лимбом. Эта зона видна лишь при специальном ис­следовании – гониоскопии.

Радужка имеет вид тонкой, почти окру­глой пластинки. Горизонтальный диаметр ее 12,5 мм, вертикальный – 12 мм.

В центре радужки находится круглое отверстие – зрачок (pupilla ), регулирую­щий количество света, проникающего в глаз. Величина зрачка постоянно меняет­ся – от 1 до 8 мм – в зависимости от силы светового потока. Средняя величина его 3 мм.

Передняя поверхность радужки имеет радиарную исчерченность, что прида­ет ей кружевной рисунок и рельеф. Исчерченность обусловлена радиальным рас­положением сосудов, вдоль которых ориентирована строма (рисунок 1.5). Щелевидные углубления в строме радужки называют криптами, или лакунами.

Рис. 1.5 Радужка (передняя поверхность).

Параллельно зрачковому краю, отступя на 1,5 мм, расположен зубчатый валик, или брыжжи, где радужка имеет наибольшую толщину – 0,4 мм. Наиболее тонкий участок радужки соответствует ее корню (0,2 мм). Брыжжи делят радужку на две зоны: внутреннюю – зрачковую и наружную – ресничную. В наружном отделе ресничной зоны заметны концентрические контракционные борозды – след­ствие сокращения и расправления радужки при ее движении.

В радужке различают передний – мезодермальный и задний – эктодермальный, или ретинальный, отделы. Передний мезодермальный листок включает на­ружный, пограничный слой и строму радужки. Задний эктодермальный листок представлен дилататором с его внутренним пограничным и пигментным слоями. Последний у зрачкового края образует пигментную бахрому, или кайму.

Гистологическое строение радужной оболочки.

1 – передний пограничный слой радужки; крипта – воронкообразное углубление, в области кото­рого передний пограничный слой прерывается; 2 – строма радужки; видны ее тонкие волокна; звездчатые клетки-хроматофоры и сосуды с широкими адвентициальными муфтами; 3 – передняя пограничная пластинка; 4 – задний пигментный листок радужки; 5 – sphyncter papillae; 6 – выво­рот заднего пигментного листка у зрачкового края. Вдоль сфинктера темные округлые «глыбис­тые» клетки.

К эктодермальному листку принадлежит и сфинктер, сместившийся в строму радужки в ходе ее эмбрионального развития. Цвет радужки зависит от ее пигмент­ного слоя и присутствия в строме крупных многоотростчатых пигментных кле­ток. Иногда пигмент в радужной оболочке скапливается в виде отдельных пятен. У брюнетов пигментных клеток особенно много, у альбиносов их нет совсем.

Как отмечено выше, радужка имеет две мышцы: сфинктер, суживающий зра­чок, и дилататор, обусловливающий его расширение. Сфинктер располагается в зрачковой зоне стромы радужки. Дилататор находится в составе внутреннего пиг­ментного листка, в его наружной зоне. В результате взаимодействия двух антаго­нистов – сфинктера и дилататора – радужная оболочка выполняет роль диафрагмы глаза, регулирующей поток световых лучей. Сфинктер получает иннервацию от глазодвигательного, а дилататор – от симпатического нерва. Чувствительную иннервацию радужки осуществляет тройничный нерв.

Сосудистая сеть радужки складывается из длинных задних ресничных и перед­них ресничных артерий. Вены ни количественно, ни по характеру ветвления не со­ответствуют артериям. Лимфатических сосудов в радужке нет, но вокруг артерий и вен имеются периваскулярные пространства.

Ресничное, или цилиарное тело (corpus ciliare ) является промежуточным звеном между радужной и собственно сосудистой оболочками (рисунок 1.6).

Рис. 1.6 – Поперечный разрез ресничного тела.

1– конъюнктива; 2 – склера; 3 – венозный синус; 4 – роговица; 5 – угол передней камеры; 6 – радужка; 7 – хрусталик; 8 – циннова связка; 9 – ресничное тело.

Оно недо­ступно непосредственному осмотру невооруженным глазом. Лишь небольшой уча­сток поверхности ресничного тела, переходящий в корень радужки, можно видеть при специальном осмотре с помощью гониолинзы.

Ресничное тело представляет собой замкнутое кольцо шириной около 8 мм. Его носовая часть уже височной. Задняя граница ресничного тела проходит по так называемому зубчатому краю (от serrata ) и соответствует на склере местам при­крепления прямых мышц глаза. Переднюю часть ресничного тела с его отростками на внутренней поверхности называ­ют ресничным венцом (corona ciliaris ). Задняя часть, лишенная отростков, называется ресничным кружком (orbiculus ciliaris ), или плоской частью ресничного тела.

Среди ресничных отростков (их около 70) выделяют главные и промежуточные (рисунок 1.7).

Рис. 1.7 – Ресничное тело. Внутренняя поверхность

Перед­няя поверхность главных ресничных отростков образует карниз, который постепенно переходит в склон. Последний заканчивается, как правило, ровной линией, определяющей начало плоской части. Промежуточные отростки располагаются в межотростковых впадинах. Они не имеют четкой границы и в виде бородавчатых возвышений перехо­дят на плоскую часть.

Цилиарные отростки

От хрусталика к боковым поверхностям основных ресничных отростков тянутся волокна ресничного по­яска (fibrae zonulares ) – связки, поддержи­вающие хрусталик (рисунок 1.8).

Рис. 1.8 – Волокна ресничного пояска (fibrae zonularis)

Однако ресничные отростки являются лишь проме­жуточной зоной фиксации волокон. Основ­ная масса волокон ресничного пояска как от передней, так и от задней поверхности хрусталика направляется кзади и прикре­пляется на всем протяжении ресничного тела вплоть до зубчатого края. Отдельными волоконцами поясок фиксируется не толь­ко к ресничному телу, но и к передней поверхности стекловидного тела. Образуется сложная система переплетающихся и обменивающихся между собой волокон связ­ки хрусталика. Расстояние между экватором хрусталика и вершинами отростков ресничного тела в разных глазах неодинаково (в среднем 0,5 мм).

На меридиональном разрезе ресничное тело имеет вид треугольника с основа­нием, обращенным к радужке, и с вершиной, направленной к хориоидее.

В ресничном теле, как и в радужке, различают: 1) мезодермальную часть, явля­ющуюся продолжением хориоидеи и состоящую из мышечной и соединительной тканей, богатых сосудами; 2) ретинальную, нейроэктодермальную часть – про­должение сетчатки, двух ее эпителиальных слоев.

Ресничное тело

В состав мезодермальной части ресничного тела входят четыре слоя: 1) супрахориоидея; 2) мышечный слой; 3) сосудистый слой с ресничными отростками; 4) базальная пластинка.

Ретинальная часть состоит из двух слоев эпителия – пигментного и беспиг­ментного. К ресничному телу проходят хориоидальные пластинки.

Ресничная, или аккомодационная мышца состоит из гладких мышечных волокон, идущих в трех направлениях – в меридиональном, радиальном и циркулярном. Меридиональные волокна при сокращении подтягивают хориоидею кпереди, в связи с чем эта часть мышцы называется tensor chorioideae . Радиальная часть ресничной мышцы идет от склеральной шпоры к ресничным отросткам и плоской части ресничного тела. Циркулярные мышечные волокна не образуют компактной мышечной массы, а проходят в виде отдельных пучков.

Сочетанное сокращение всех пучков ресничной мышцы обеспечивает аккомо­дационную функцию ресничного тела.

За мышечным расположен сосудистый слой ресничного тела, состоящий из рыхлой соединительной ткани, содержащей большое количество сосудов, эласти­ческие волокна и пигментные клетки.

Ветви длинных ресничных артерий проникают в ресничное тело из надсосудистого пространства. На передней поверхности ресничного тела, непосредственно у края радужки, эти сосуды соединяются с передней ресничной артерией и образуют большой артериальный круг радужки.

Сосуды ресничного тела

Особенно богаты сосудами отростки ресничного тела, которым отводится важная роль – продуцирование внутри­глазной жидкости. Таким образом, функция ресничного тела двойная: ресничная мышца обеспечивает аккомодацию, ресничный эпителий – продукцию водяни­стой влаги. Кнутри от сосудистого слоя идет тонкая бесструктурная базальная пластинка. К ней прилегает слой пигментированных эпителиальных клеток, за ко­торыми следует слой беспигментного цилиндрического эпителия.

Оба этих слоя являются продолжением сетчатки, оптически недеятельной ее части.

Ресничные нервы в области ресничного тела образуют густое сплетение. Чув­ствительные нервы происходят из I ветви тройничного нерва, сосудодвигательные – из симпатического сплетения, двигательные (для ресничной мышцы) – из глазодвигательного нерва.

Хориоидея (chorioidea ) – задняя, самая обширная часть сосудистой оболочки от зубчатого края до зрительного нерва. Она плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зрительного нерва.

Хориоидея

Толщина хориоидеи колеблется в пределах от 0,2 до 0,4 мм. Она состоит из че­тырех слоев: l) надсосудистой пластинки, состоящей из тонких соединительно­тканных тяжей, покрытых эндотелием и многоотростчатыми пигментными клет­ками; 2) сосудистой пластинки, состоящей главным образом из многочисленных анастомозирующих артерий и вен; 3) сосудисто-капиллярной пластинки; 4) базальной пластинки (мембраны Бруха), отделяющей сосудистую оболочку от пиг­ментного слоя сетчатки. Изнутри к хориоидее вплотную прилегает зрительная часть сетчатки.

Сосудистая система хориоидеи представлена задними короткими ресничными артериями, которые в количестве 6-8 проникают у заднего полюса склеры и об­разуют густую сосудистую сеть. Обилие сосудистой сети соответствует активной функции сосудистой оболочки. Хориоидея является энергетической базой, обе­спечивающей восстановление непрерывно распадающегося зрительного пурпура, необходимого для зрения. На всем протяжении оптической зоны сетчатка и хо­риоидея взаимодействуют в физиологическом акте зрения.

Внутренняя оболочка глаза

Внутренняя оболочка глаза – сетчатка (retina ) играет роль периферического рецепторного отдела зрительного анализатора.

Сетчатка развивается, как уже было сказано, из выпячивания стенки переднего мозгового пузыря. Это дает основание рассматривать ее как истинную ткань моз­га, вынесенную на периферию.

Сетчатка выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистой оболочки. Соот­ветственно структуре и функции в ней различают два отдела. Задние две трети сет­чатки представляют собой высокодифференцированную нервную ткань – зритель­ная часть сетчатки, которая простирается от зрительного нерва до зубчатого края.

Зрительная часть сетчатки соединена с подлежащими тканями в двух ме­стах – у зубчатого края и вокруг зрительного нерва. На остальном протяжении сетчатка прилежит к сосудистой оболочке, удерживается на своем месте давлени­ем стекловидного тела и достаточно интимной связью между палочками, колбоч­ками и отростками клеток пигментного слоя. Связь эта в условиях патологии легко нарушается и происходит отслойка сетчатки.

Место выхода зрительного нерва из сетчатки носит название диска зрительно­го нерва. На расстоянии около 4 мм кнаружи от диска зрительного нерва имеется углубление – так называемое желтое пятно, или макула.

Диск зрительного нерва Желтое пятно сетчатки

Толщина сетчатки около диска 0,4 мм, в области желтого пятна – 0,1-0,05 мм, у зубчатой линии – 0,1 мм.

Микроскопически сетчатка представляет собой цепь трех нейронов: наруж­ного – фоторецепторного, среднего – ассоциативного и внутреннего – ганглионарного. В совокупности они образуют 10 слоев сетчатки (рисунок 1.9): 1) слой пигментного эпителия; 2) слой палочек и колбочек; 3) наруж­ную глиальную пограничную мембрану; 4) наружный зернистый слой; 5) наруж­ный сетчатый слой; 6) внутренний зернистый слой; 7) внутренний сетчатый слой; 8) ганглионарный слой; 9) слой нервных волокон; 10) внутреннюю глиальную по­граничную мембрану. Ядерные и ганглионарные слои соответствуют телам нейро­нов, сетчатые – их контактам.

Рис. 1.9 Структура сетчатки (схема)

I – пигментный эпителий; II – слой пало­чек и колбочек; III – наружная глиальная пограничная мембрана; IV – наружный зернистый слой; V – наружный сетчатый слой; VI – внутренний зернистый слой; VII– внутренний сетчатый слой; VIII – ганглионарный слой; IX – слой нервных воло­кон; X – внутренняя глиальная пограничная мембрана; XI – стекловидное тело

Луч света, прежде чем попасть на светочувствительный слой сетчатки, должен пройти через прозрачные среды глаза: роговицу, хрусталик, стекловидное тело и всю толщу сетчатки. Палочки и колбочки фоторецепторов являются самыми глу­бокорасположенными частями сетчатки. Поэтому сетчатка глаза человека отно­сится к типу инвертированных.

Самым наружным слоем сетчатки является пигментный слой. Клетки пигмент­ного эпителия имеют форму шестигранных призм, расположенных в один ряд. Тела клеток заполнены зернами пигмента – фусцина, который отличается от пиг­мента сосудистой оболочки – меланина. Генетически пигментный эпителий при­надлежит сетчатке, но плотно спаян с сосудистой оболочкой.

Пигментный эпителий сетчатки

Изнутри к пигментному эпителию прилегают клетки нейроэпителия (пер­вый нейрон зрительного анализатора), отростки которого – палочки и колбоч­ки – составляют светочувствительный слой. Как по структуре, так и по физио­логическому значению эти отростки различаются между собой. Палочки имеют цилиндрическую форму, тонкие. Колбочки имеют форму конуса или бутылки, ко­роче и толще палочек.

Палочки и колбочки

Располагаются палочки и колбочки в виде палисада, нерав­номерно. В области желтого пятна находятся только колбочки. По направлению к периферии количество колбочек уменьшается, а палочек возрастает. Количество палочек значительно превосходит количество колбочек: если колбочек может быть до 8 млн., то палочек – до 170 млн.

Палочки и колбочки в сетчатке

Она очень сложна. В наружных члениках палочек и колбочек сосредоточены диски, осуществляющие фотохимические процессы, на что указывает повышен­ная концентрация родопсина в дисках палочек и йодопсина в дисках колбочек. К наружным сегментам палочек и колбочек прилежит скопление митохондрий, ко­торым приписывается участие в энергетическом обмене клетки. Палочконесущие зрительные клетки являются аппаратом сумеречного зрения, колбочконесущие клетки – аппаратом центрального и цветового зрения.

Колбочка (слева) и палочка (справа): 1 – пресинаптический контакт; 2 – ядро; 3 – липосомы; 4 – митохондрии; 5 – внутренний сегмент; 6 – наружный сегмент

Ядра палочко- и колбочконесущих зрительных клеток составляют наружный зернистый слой, который располагается кнутри от наружной глиальной погра­ничной мембраны.

Связь первого и второго нейронов обеспечивают синапсы, расположенные в наружном сетчатом, или плексиформном, слое. В передаче нервного импульса играют роль химические вещества – медиаторы (в частности, ацетилхолин), ко­торые накапливаются в синапсах.

Внутренний зернистый слой представлен телами и ядрами биполярных нейроцитов (второй нейрон зрительного анализатора). Эти клетки имеют два отростка: один из них направлен кнаружи, навстречу синаптическому аппарату фотосен­сорных клеток, другой – кнутри для образования синапса с дендритами оптико-ганглионарных клеток. Биполяры входят в контакт с несколькими палочковыми клетками, в то время как каждая колбочковая клетка контактирует с одной бипо­лярной клеткой, что особенно выражено в области пятна.

Внутренний сетчатый слой представлен синапсами биполярных и оптико-ганглионарных нейроцитов.

Оптико-ганглионарные клетки (третий нейрон зрительного анализатора) со­ставляют восьмой слой. Тело этих клеток богато протоплазмой, содержит крупное ядро, имеет сильно ветвящиеся дендриты и один аксон - цилиндр. Аксоны обра­зуют слой нервных волокон и, собираясь в пучок, формируют ствол зрительного нерва.

Поддерживающая ткань представлена нейроглией, пограничными мембрана­ми и межуточным веществом, которое имеет существенное значение в обменных процессах.

В области пятна строение сетчатки меняется. По мере приближения к цен­тральной ямке пятна (fovea centralis ) исчезает слой нервных волокон, затем слой оптико-ганглионарных клеток и внутренний сетчатый слой, и, наконец, внутрен­ний зернистый слой ядра и наружный ретикулярный. На дне центральной ямки сетчатка состоит лишь из колбочконесуших клеток. Остальные элементы как бы сдвинуты к краю пятна. Такое строение обеспечивает высокое центральное зре­ние.

Центральная ямка желтого пятна

Внутреннее ядро глаза

Внутреннее ядро глаза состоит из прозрачных светопреломляющих сред: стекло­видного тела, хрусталика и водянистой влаги, наполняющей глазные камеры.

Передняя камера (camera anterior ) – пространство, переднюю стенку которого образует роговица, заднюю – радужка, а в области зрачка – центральная часть пе­редней капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в ресничное тело, называется углом передней камеры. У вершины угла передней ка­меры находится поддерживающий остов угла камеры - корнеосклеральная трабекула. В образовании трабекулы принимают участие элементы роговицы, радужки и цилиарного тела. Трабекула, в свою очередь, является внутренней стенкой венозной пазухи склеры, или шлеммова канала. Остов угла и венозная пазуха склеры имеют очень важное значение для циркуляции жидкости в глазу. Это основной путь от тока внутриглазной жидкости.

Строение угла передней камеры глаза

Глубина передней ка­меры вариабельна. Наибольшая глубина отмечается в центральной части передней камеры, расположенной против зрачка: здесь она достигает 3-3,5 мм. В условиях патологии диагностическое значение приобре­тает как глубина камеры, так и ее неравномерность.

Задняя камера (camera posterior ) расположена по­зади радужки, которая является ее передней стен­кой. Наружной стенкой служит цилиарное тело, зад­ней – передняя поверхность стекловидного тела. Внутреннюю стенку образуют экватор хрусталика и предэкваториальные зоны передней и задней поверх­ностей хрусталика. Все пространство задней камеры пронизано фибриллами ресничного пояска, которые поддерживают хрусталик в подвешенном состоянии и соединяют его с ресничным телом.

Камеры глаза

Камеры глаза заполнены водянистой вла­гой – прозрачной бесцветной жидкостью плотно­стью 1,005-1,007 с показателем преломления 1,33. Количество влаги у человека не превышает 0,2-0,5 мл. Вырабатываемая цилиарным телом водянистая влага содержит соли, аскорбиновую кислоту, микроэле­менты.

Хрусталик (lens ) развивается из эктодермы. Это исключительно эпителиальное об­разование. Он изолирован от остальных оболочек глаза капсулой, не содержит не­рвов, сосудов и других каких-либо мезодермальных клеток. В связи с этим в хруста­лике не могут возникать воспалительные процессы.

У взрослого человека хрусталик представляет собой прозрачное, слегка желто­ватое, сильно преломляющее свет тело, имеющее форму двояковыпуклой линзы. По силе преломления хрусталик является второй средой (после роговицы) опти­ческой системы глаза. Его преломляющая сила в среднем 19 дптр. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом, в углублении передней поверх­ности последнего. Удерживают его в этом положении волокна ресничного пояска (fibrae zonulares ), которые другим своим концом прикрепляются к внутренней по­верхности ресничного тела.

Строение переднего отрезка глаза

Хрусталик состоит из хрусталиковых волокон, составляющих вещество хру­сталика, и сумки-капсулы. Консистенция хрусталика в молодые годы мягкая. С возрастом увеличивается плотность центральной его части, поэтому принято вы­делять кору хрусталика и ядро хрусталика. В хрусталике различают экватор и два полюса – передний и задний (рисунок 1.10).

Рис. 1.10. – Строение хрусталика (сагиттальный разрез).

1 – экватор; 2 – передний полюс; 3 – задний полюс; 4 – капсула; 5 – эпителий.

Условно по экватору хрусталик де­лят на переднюю и заднюю поверхности. Линия, соединяющая передний и задний полюса, называется осью хрусталика. Диаметр хрусталика 9-10 мм. Переднезадний его размер в среднем от 3,5 до 4,5 мм.

Гистологически хрусталик состоит из капсулы, эпителия капсулы и волокон. Капсула хрусталика по экватору условно делится на переднюю и заднюю. Эпителий покрывает лишь внутреннюю поверхность передней капсулы, поэтому называется эпи­телием передней сумки. Клетки его имеют шестиугольную форму. У экватора клетки приобретают вытянутую форму и превраща­ются в хрусталиковое волокно. Образование волокон происходит в течение всей жизни, что приводит к увеличению объема хруста­лика. Однако чрезмерного увеличения хру­сталика не происходит, так как центральные, более старые волокна, теряют воду, оплотневают, становятся уже и постепенно в их цен­тре образуется компактное ядро. Это явление склерозирования следует расценивать как физиологический процесс, который приводит лишь к уменьшению объема аккомодации, но практически не снижает прозрачно­сти хрусталика.

Экваториальная зона хрусталика

Хрусталик вместе с ресничным пояском образует реснично-хрусталиковую диафрагму, которая делит полость глаза на две неравные части: мень­шую – переднюю и большую – заднюю.

Стекловидное тело (corpus vitreum ) – часть оптической системы глаза, выполня­ет полость глазного яблока, за исключением передней и задней камер глаза, и та­ким образом способствует сохранению его тургора и формы. По мнению ряда ис­следователей, стекловидное тело в известной степени обладает амортизирующими свойствами, поскольку его движения сначала являются равномерно ускоренными, а затем равномерно замедленными. Объем стекловидного тела взрослого человека 4 мл. Оно состоит из плотного остова и жидкости, причем на долю воды приходится около 99% всего состава стекловидного тела. Тем не менее, вязкость стекловидно­го тела в несколько десятков раз выше вязкости воды. Вязкость стекловидного тела, являющегося гелеобразной средой, обусловлена содержанием в его остове особых белков – витрозина и муцина. С мукопротеидами связана гиалуроновая кисло­та, играющая важную роль в поддержании тургора глаза. По химическому составу стекловидное тело очень сходно с камерной влагой, а также с цереброспинальной жидкостью.

Стекловидное тело

Для понимания особенностей строения стекловидного тела и патологических изменений в нем необходимо иметь представление об этапах его развития. Пер­вичное стекловидное тело является мезодермальным образованием и весьма дале­ко от окончательного своего вида – прозрачного геля. Вторичное стекловидное тело состоит из мезодермы и эктодермы. В этот период начинает формироваться остов стекловидного тела (из сетчатки и ресничного тела).

Сформированное стекловидное тело (третий период) остается постоянной средой глаза. При потере оно не регенерирует и замещается внутриглазной жид­костью. Стекловидное тело прикрепляется к окружающим его отделам глаза в нескольких местах. Главное место прикрепления называют основой, или бази­сом, стекловидного тела (рисунок 1.11.).

Рис. 1.11 – Стекловидное тело (схема)

1 – основание; 2 – первичное стекловидное тело

Основа представляет собой кольцо, выступающее несколько кпереди от зубчатого края. В области базиса стекловид­ное тело прочно связано с ресничным эпителием. Эта связь настолько прочна, что при отделении стекловидного тела от основы в изолированном глазу вместе с ним отрываются эпителиальные части ресничных отростков, оставаясь при­крепленными к стекловидному телу. Второе по прочности место прикрепления стекловидного тела – к задней капсуле хрусталика – называется гиалоидохрусталиковой связкой Вигера, имеющей важное клиническое значение.

Третье заметное место прикрепления стекловидного тела приходится на об­ласть диска зрительного нерва и по размерам соответствует примерно площади диска зрительного нерва. Это место прикрепления наименее прочное из трех пе­речисленных. Существуют также места более слабого прикрепления стекловидно­го тела в области экватора глазного яблока.

Большинство исследователей считают, что стекловидное тело особой погра­ничной оболочкой не обладает. Большая плотность переднего и заднего погранич­ных слоев зависит от имеющихся здесь более густо расположенных нитей остова стекловидного тела. При электронной микроскопии установлено, что стекловид­ное тело имеет фибриллярную структуру. Фибриллы имеют величины около 25 нм. Достаточно изучена топография гиалоидного, или клокетова, канала, через который в эмбриональном периоде от диска зрительного нерва к задней капсу­ле хрусталика проходит артерия стекловидного тела (a . hyaloidea ). Ко времени рождения a . hyaloidea исчезает, а гиалоидный канал сохраняется в виде узкой тру­бочки. Канал имеет извилистый S-образный ход. В середине стекловидного тела гиалоидный канал поднимается кверху, а в заднем отделе имеет тенденцию рас­полагаться горизонтально. Водянистая влага, хрусталик, стекловидное тело вместе с роговицей образуют преломляющие среды глаза, обеспечивающие отчетливое изображение на сетчатке. Заключенные в замкнутую со всех сторон капсулу глаза водянистая влага и стекловидное тело оказывают на стенки определенное давле­ние, поддерживают известную степень напряжения, обусловливают тонус глаза, внутриглазное давление (tensio oculi ).

Зрительные пути

В зрительном пути различают пять частей: 1) зрительный нерв; 2) зрительный пере­крест; 3) зрительный тракт; 4) латеральное коленчатое тело; 5) зрительный центр восприятия (рисунок 1.12).

Рис. 1.12 – Строение зрительного анализатора (схема)

1 – сетчатка; 2 – неперекрещенные волокна зрительного нерва; 3 – перекрещенные волокна зрительного нерва; 4 – зрительный тракт; 5 – латеральное коленчатое тело; 6 – radiation optica; 7 – lobus opticus.

Зрительный нерв

Относится к черепным нервам (II пара), образуется из осевых цилиндров оптико-ганглионарных нейроцитов. Со всех сторон сетчатки осевые цилиндры собираются к диску, формируются в отдельные пучки и через решетчатую пластинку склеры вы­ходят из глаза.

Нервные волокна из центральной ямки сетчатки составляют папилломакулярный пучок и направляются в височную половину диска зрительного нерва, зани­мая большую его часть.

Осевые цилиндры оптико-ганглионарных нейроцитов носовой половины сет­чатки идут в носовую половину диска. Волокна от наружных отделов сетчатки собираются в секторы над и под папилломакулярным пучком. Подобные соотно­шения волокон сохраняются в передней части орбитального отрезка зрительного нерва. Дальше от глаза папилломакулярный пучок занимает осевое положение, а волокна темпоральных отделов сетчатки передвигаются на всю темпоральную половину нерва, как бы окутывая снаружи папилломакулярный пучок и отодвигая его к центру.

Ход волокон зрительного нерва.

Затем зрительный нерв в виде круглого канатика направляется к вершине ор­биты и через canalis opticus проходит в среднюю черепную ямку.

В орбите нерв имеет S-образный изгиб, что предупреждает растяжение его как при экскурсиях глазного яблока, так и при новообразованиях или воспалениях. Вместе с тем отмечаются неблагоприятные условия, в которых находится интраканаликулярный отдел нерва: канал плотно охватывает зрительный нерв. К тому же нерв проходит вблизи решетчатой и основной пазух, подвергаясь риску быть сдавленным и пораженным при всякого рода синуситах. Пройдя канал, зрительный нерв попадает в полость черепа.

Ход зрительного нерва в орбите

В зрительном нерве можно выделить интраокулярную, интраорбитальную, интраканаликулярную и интракраниальную части. Общая длина зрительного нерва взрослого человека в среднем 44-45 мм. На орбиту приходится примерно 35 мм длины зрительного нерва. Зрительный нерв имеет три оболочки, которые являют­ся непосредственным продолжением трех мозговых оболочек.

Зрительный перекрест

В зрительном перекресте совершаются расслоение и частичный перекрест волокон зрительного нерва. Перекрещиваются волокна, идущие от внутренних половин сет­чатки. Волокна, идущие от височных половин сетчатки, располагаются по наружным сторонам перекреста. От зрительного перекреста начинаются зрительные тракты.

Зрительный перекрест

Зрительный тракт

Начинаясь у задней поверхности зрительного перекреста, зрительный тракт закан­чивается у коленчатых тел и подушки зрительных бугров. Правый зрительный тракт включает неперекрещенные волокна, идущие от правого глаза, и перекрещенные во­локна от левого. Соответственно расположены волокна левого зрительного тракта.

Зрительный путь

В латеральном коленчатом теле заканчивается периферический нейрон и берет начало центральный нейрон зрительного пути, который после выхода из латераль­ного коленчатого тела в виде зрительной лучистости направляется в кортикальные зрительные центры, расположенные на медиальной поверхности затылочной доли мозга в области шпорной борозды.

Анатомия есть наука перъвая, без нея ничъто же суть во врачевъстве.

Древнерусский рукописный лечебник по списку XVII в.

Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден.

Е. О. Мухин (1815)

Зрительный анализатор человека относится к сенсорным системам организма и в анатомо-функциональном отношении состоит из нескольких взаимосвязанных, но различных по целевому назначению структурных единиц (рис. 3.1):

Двух глазных яблок, расположенных во фронтальной плоскости в правой и левой глазницах, с их оптической системой, позволяющей фокусировать на сетчатке (собственно рецепторная часть анализатора) изображения всех объектов внешней среды, находящихся в пределах области ясного видения каждого из них;

Системы переработки, кодирования и передачи воспринятых изображений по каналам нейронной связи в корковый отдел анализатора;

Вспомогательных органов, аналогичных для обоих глазных яблок (веки, конъюнктива, слезный аппарат, глазодвигательные мышцы, фасции глазницы);

Системыжизнеобеспечения структур анализатора (кровоснабжение, иннервация, выработка внутриглазной жидкости, регуляция гидро- и гемодинамики).

3.1. Глазное яблоко

Глаз (bulbus oculi) человека, приблизительно на 2 / 3 расположенный в

полости глазниц, имеет не совсем правильную шаровидную форму. У здоровых новорожденных его размеры, определенные путем расчетов, равны (в среднем) по сагиттальной оси 17 мм, поперечной 17 мм и вертикальной 16,5 мм. У взрослых людей с соразмерной рефракцией глаза эти показатели составляют 24,4; 23,8 и 23,5 мм соответственно. Масса глазного яблока новорожденного находится в пределах до 3 г, взрослого человека - до 7-8 г.

Анатомические ориентиры глаза: передний полюс соответствует вершине роговицы, задний полюс - его противоположной точке на склере. Линия, соединяющая эти полюса, называется наружной осью глазного яблока. Прямая, мысленно проведенная для соединения задней поверхности роговицы с сетчаткой в проекции указанных полюсов, именуется его внутренней (сагиттальной) осью. Лимб - место перехода роговицы в склеру - используют в качестве ориентира для точной локализационной характеристики обнаруженного патологического фокуса в часовом отображении (меридианальный показатель) и в линейных величинах, являющихся показателем удаленности от точки пересечения меридиана с лимбом (рис. 3.2).

В целом макроскопическое строение глаза представляется, на первый взгляд, обманчиво простым: две покровные (конъюнктива и влагалище

Рис. 3.1. Строение зрительного анализатора человека (схема).

глазного яблока) и три основные оболочки (фиброзная, сосудистая, сетчатая), а также содержимое его полости в виде передней и задней камер (заполнены водянистой влагой), хрусталика и стекловидного тела. Однако гистологическая структура большинства тканей достаточно сложна.

Тонкое строение оболочек и оптических сред глаза представлено в соответствующих разделах учебника. Данная глава дает возможность увидеть строение глаза в целом, понять

функциональное взаимодействие отдельных частей глаза и его придатков, особенности кровоснабжения и иннервации, объясняющие возникновение и течение различных видов патологии.

3.1.1. Фиброзная оболочка глаза

Фиброзная оболочка глаза (tunica fibrosa bulbi) состоит из роговицы и склеры, которые по анатомической структуре и функциональным свой-

Рис. 3.2. Строение глазного яблока человека.

ствам резко отличаются друг от друга.

Роговица (соrnеа) - передняя прозрачная часть (~ 1 / 6) фиброзной оболочки. Место перехода ее в склеру (лимб) имеет вид полупрозрачного кольца шириной до 1 мм. Наличие его объясняется тем, что глубокие слои роговицы распространяются кзади несколько дальше, чем передние. Отличительные качества роговицы: сферична (радиус кривизны передней поверхности ~ 7,7 мм, задней 6,8 мм), зеркально блестящая, лишена кровеносных сосудов, обладает высокой тактильной и болевой, но низкой температурной чувствительностью, преломляет световые лучи с силой 40,0- 43,0 дптр.

Горизонтальный диаметр роговицы у здоровых новорожденных равен 9,62 ±0,1 мм, у взрослых дос-

тигает 11 мм (вертикальный диаметр обычно меньше на ~1 мм). В центре она всегда тоньше, чем на периферии. Этот показатель коррелирует с возрастом: например, в 20-30 лет толщина роговицы соответственно равна 0,534 и 0,707 мм, а в 71- 80 лет - 0,518 и 0,618 мм.

При закрытых веках температура роговицы у лимба равна 35,4 °С, а в центре - 35,1 °С (при открытых веках- 30 °С). В связи с этим в ней возможен рост плесневых грибков с развитием специфического кератита.

Что касается питания роговицы, то оно осуществляется двумя путями: за счет диффузии из перилимбальной сосудистой сети, образованной передними ресничными артериями, и осмоса из влаги передней камеры и слезной жидкости (см. главу 11).

Склера (sclera) - непрозрачная часть (5 / 6) наружной (фиброзной) оболочки глазного яблока толщиной 0,3-1 мм. Она наиболее тонкая (0,3-0,5 мм) в области экватора и в месте выхода из глаза зрительного нерва. Здесь внутренние слои склеры образуют решетчатую пластинку, через которую проходят аксоны ганглиозных клеток сетчатки, образующие диск и стволовую часть зрительного нерва.

Зоны истончения склеры уязвимы для воздействия повышенного внутриглазного давления (развитие стафилом, экскавации диска зрительного нерва) и повреждающих факторов, прежде всего механических (субконъюнктивальные разрывы в типичных местах, обычно на участках между местами прикрепления экстраокулярных мышц). Вблизи роговицы толщина склеры составляет 0,6-0,8 мм.

В области лимба происходит слияние трех совершенно разных структур - роговицы, склеры и конъюнктивы глазного яблока. Вследствие этого данная зона может быть исходным пунктом для развития полиморфных патологических процессов - от воспалительных и аллергических до опухолевых (папиллома, меланома) и связанных с аномалиями развития (дермоид). Лимбальная зона богато васкуляризирована за счет передних ресничных артерий (ветви мышечных артерий), которые на расстоянии 2- 3 мм от нее отдают веточки не только внутрь глаза, но и еще в трех направлениях: непосредственно к лимбу (образуют краевую сосудистую сеть), эписклере и прилежащей конъюнктиве. По окружности лимба расположено густое нервное сплетение, образованное длинными и короткими ресничными нервами. От него отходят ветви, входящие затем в роговицу.

В ткани склеры мало сосудов, она почти лишена чувствительных нервных окончаний и предрасположена

к развитию патологических процессов, характерных для коллагенозов.

К поверхности склеры крепятся 6глазодвигательных мышц. Кроме того, в ней имеются особые каналы (выпускники, эмиссарии). По одним из них к сосудистой оболочке проходят артерии и нервы, а по другим - выходят венозные стволы различного калибра.

На внутренней поверхности переднего края склеры расположен циркулярный желобок шириной до 0,75 мм. Задний край его несколько выступает кпереди в виде шпоры, к которой крепится ресничное тело (переднее кольцо прикрепления сосудистой оболочки). Передний край желобка граничит с десцеметовой оболочкой роговицы. На дне его у заднего края находится венозный синус склеры (шлеммов канал). Остальная часть склерального углубления занята трабекулярной сеточкой (reticulum trabeculare) (см. главу 10).

3.1.2. Сосудистая оболочка глаза

Сосудистая оболочка глаза (tunica vasculosa bulbi) состоит из трех тесно связанных между собой частей - радужки, ресничного тела и хориоидеи.

Радужка (iris) - передняя часть сосудистой оболочки и в отличие от двух других ее отделов расположена не пристеночно, а во фронтальной по отношению к лимбу плоскости; имеет форму диска с отверстием (зрачком) в центре (см. рис. 14.1).

По краю зрачка располагается кольцевидный сфинктер, который иннервируется глазодвигательным нервом. Радиально ориентированный дилататор иннервируется симпатическим нервом.

Толщина радужки 0,2-0,4 мм; она особенно тонкая в корневой зоне, т. е. на границе с ресничным телом. Именно здесь при тяжелых контузиях глазного яблока может произойти ее отрыв (iridodialys).

Ресничное (цилиарное) тело (corpus ciliare) - средняя часть сосудистой оболочки - находится за радужкой, поэтому недоступно непосредственному осмотру. На поверхность склеры ресничное тело проецируется в виде пояска шириной 6-7 мм, начинающегося у склеральной шпоры, т. е. на расстоянии 2 мм от лимба. Макроскопически в этом кольце можно выделить две части - плоскую (orbiculus ciliaris) шириной 4 мм, которая граничит с зубчатой линией (ora serrata) сетчатки, и ресничную (corona ciliaris) шириной 2- 3 мм с 70- 80 беловатыми ресничными отростками (processus ciliares). Каждая часть имеет вид валика или пластинки высотой около 0,8 мм, шириной и длиной до 2 мм.

Внутренняя поверхность ресничного тела связана с хрусталиком посредством так называемого ресничного пояска (zonula ciliaris), состоящего из множества очень тонких стекловидных волоконец (fibrae zonulares). Этот поясок выполняет роль связки, подвешивающей хрусталик. Он соединяет ресничную мышцу с хрусталиком в единый аккомодационный аппарат глаза.

Сосудистая сеть ресничного тела формируется за счет двух длинных задних ресничных артерий (ветви глазной артерии), которые проходят через склеру у заднего полюса глаза, а затем идут в супрахориоидальном пространстве по меридиану 3 и 9 часов; анастомозируют с разветвлениями передних и задних коротких ресничных артерий. Чувствительная иннервация ресничного тела такая же, как у радужки, двигательная (для разных порций аккомодационной мышцы) - от глазодвигательного нерва.

Хориоидея (chorioidea), или собственно сосудистая оболочка, выстилает весь задний отдел склеры на протяжении от зубчатой линии до зрительного нерва, образуется задними короткими ресничными арте-

риями (6-12), которые проходят через склеру у заднего полюса глаза.

Хориоидея имеет ряд анатомических особенностей:

Лишена чувствительных нервных окончаний, поэтому развивающиеся в ней патологические процессы не вызывают болевых ощущений;

Ее сосудистая сеть не анастомозирует с передними ресничными артериями, вследствие этого при хориоидитах передний отдел глаза остается интактным;

Обширное сосудистое ложе при небольшом числе отводящих сосудов (4 вортикозные вены) способствует замедлению кровотока и оседанию здесь возбудителей различных заболеваний;

Органично связана с сетчаткой, которая при заболеваниях хориоидеи, как правило, также вовлекается в патологический процесс;

Из-за наличия перихориоидального пространства достаточно легко отслаивается от склеры. Удерживается в нормальном положении в основном благодаря отходящим венозным сосудам, перфорирующим ее в области экватора. Стабилизирующую роль играют также сосуды и нервы, проникающие в хориоидею из этого же пространства (см. раздел 14.2).

3.1.3. Внутренняя (чувствительная) оболочка глаза

Внутренняя оболочка глаза - сетчатка (retina) - выстилает изнутри всю поверхность сосудистой оболочки. В соответствии со структурой, а значит, и функцией в ней различают две части - оптическую (pars optica retinae) и реснично-радужковую (pars ciliaris et iridica retinae). Первая представляет собой высокодифференцированную нервную ткань с фоторецепторами, воспринимаю-

щими адекватные световые лучи с длиной волны от 380 до 770 нм. Эта часть сетчатки распространяется от диска зрительного нерва до плоской части ресничного тела, где заканчивается зубчатой линией. Далее в редуцированном до двух эпителиальных слоев виде, потеряв оптические свойства, она покрывает внутреннюю поверхность ресничного тела и радужки. Толщина сетчатки на разных участках неодинакова: у края диска зрительного нерва 0,4- 0,5 мм, в области фовеолы желтого пятна 0,07-0,08 мм, у зубчатой линии 0,14 мм. К подлежащей сосудистой оболочке сетчатка крепится прочно лишь в нескольких зонах: вдоль зубчатой линии, вокруг диска зрительного нерва и по краю желтого пятна. На остальных участках соединение рыхлое, поэтому именно здесь она легко отслаивается от своего пигментного эпителия.

Почти на всем протяжении оптическая часть сетчатки состоит из 10 слоев (см. рис. 15.1). Ее фоторецепторы, обращенные к пигментному эпителию, представлены колбочками (около 7 млн) и палочками (100-120 млн). Первые группируются в центральных отделах оболочки, вторые в центре отсутствуют, а их максимальная плотность отмечается в 10-13 o от него. Далее к периферии количество палочек постепенно уменьшается. Основные элементы сетчатки находятся в устойчивом положении благодаря вертикально расположенным опорным клеткам Мюллера и межуточной ткани. Стабилизирующую функцию выполняют и пограничные мембраны сетчатки (membrana limitans interna et externa).

Анатомически и при офтальмоскопии в сетчатке четко выявляются два очень важных в функциональном отношении участка - диск зрительного нерва и желтое пятно, центр которого находится на расстоянии 3,5 мм от височного края диска. По мере приближения к желтому пятну

строение сетчатки существенно меняется: сначала исчезает слой нервных волокон, затем - ганглиозных клеток, далее - внутренний плексиформный слой, слой внутренних ядер и наружный плексиформный. Фовеола желтого пятна представлена только слоем колбочек, поэтому обладает самой высокой разрешающей способностью (область центрального зрения, занимающая в пространстве предметов ~1,2°).

Параметры фоторецепторов. Палочки: длина 0,06 мм, диаметр 2 мкм. Наружные членики содержат пигмент - родопсин, поглощающий часть спектра электромагнитного светового излучения в диапазоне зеленых лучей (максимум 510 нм).

Колбочки: длина 0,035 мм, диаметр 6 мкм. В трех различных типах колбочек (красных, зеленых и синих) содержится зрительный пигмент с различными показателями поглощения света. У красных колбочек он (иодопсин) адсорбирует спектральные лучи с длиной волны -565 нм, у зеленых - 500 нм, у синих - 450 нм.

Пигменты колбочек и палочек «встроены» в мембраны - диски их наружных сегментов и являются интегральными белковыми субстанциями.

Палочки и колбочки обладают различной световой чувствительностью. Первые функционируют при яркости окружающей среды до 1кд? м -2 (ночное, скотопическое зрение), вторые - свыше 10 кд? м -2 (дневное, фотопическое зрение). Когда яркость колеблется в пределах от 1 до 10 кд?м -2 , на определенном уровне функционируют все фоторецепторы (сумеречное, мезопическое зрение) 1 .

Диск зрительного нерва находится в носовой половине сетчатки (на расстоянии 4 мм от заднего полюса

1 Кандела (кд) - единица силы света, эквивалентная яркости абсолютно черного тела при температуре затвердевания платины (60 кд с 1 см 2).

глаза). Он лишен фоторецепторов, поэтому в поле зрения соответственно месту его проекции имеется слепая зона.

Питание сетчатки осуществляется из двух источников: шесть внутренних слоев получают его из центральной артерии сетчатки (ветвь глазной), а нейроэпителий - из хориокапиллярного слоя собственно сосудистой оболочки.

Ветви центральных артерий и вены сетчатки проходят в слое нервных волокон и отчасти в слое ганглиозных клеток. Они образуют слоистую капиллярную сеть, которая отсутствует лишь в фовеоле желтого пятна (см. рис. 3.10).

Важной анатомической особенностью сетчатки является то, что аксоны ее ганглиозных клеток на всем протяжении лишены миелиновой обкладки (один из факторов, определяющих прозрачность ткани). Кроме того, она, как и сосудистая оболочка, лишена чувствительных нервных окончаний (см. главу 15).

3.1.4. Внутреннее ядро (полость) глаза

Полость глаза содержит светопроводящие и светопреломляющие среды: водянистую влагу, заполняющую его переднюю и заднюю камеры, хрусталик и стекловидное тело.

Передняя камера глаза (camera anterior bulbi) представляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка в ресничное тело, называется углом передней камеры (angulus iridocornealis). В его наружной стенке находится дренажная (для водянистой влаги) система глаза, состоящая из трабекулярной сеточки, склерального венозного синуса (шлеммов канал) и коллекторных канальцев (выпускников). Через

зрачок передняя камера свободно сообщается с задней. В этом месте она имеет наибольшую глубину (2,75-3,5 мм), которая затем постепенно уменьшается по направлению к периферии (см. рис. 3.2).

Задняя камера глаза (camera posterior bulbi) находится за радужкой, которая является ее передней стенкой, и ограничена снаружи ресничным телом, сзади стекловидным телом. Внутреннюю стенку образует экватор хрусталика. Все пространство задней камеры пронизано связками ресничного пояска.

В норме обе камеры глаза заполнены водянистой влагой, которая по своему составу напоминает диализат плазмы крови. Водянистая влага содержит питательные вещества, в частности глюкозу, аскорбиновую кислоту и кислород, потребляемые хрусталиком и роговицей, и уносит из глаза отработанные продукты обмена - молочную кислоту, углекислый газ, отшелушившиеся пигментные и другие клетки.

Обе камеры глаза вмещают 1,23- 1,32 см 3 жидкости, что составляет 4 % всего содержимого глаза. Минутный объем камерной влаги равен в среднем 2 мм 3 , суточный - 2,9 см 3 . Иными словами, полный обмен камерной влаги происходит в течение

10 ч.

Между притоком и оттоком внутриглазной жидкости существует равновесный баланс. Если по какимлибо причинам он нарушается, это приводит к изменению уровня внутриглазного давления, верхняя граница которого в норме не превышает 27 мм рт. ст. (при измерении тонометром Маклакова массой 10 г).

Основной движущей силой, обеспечивающей непрерывный ток жидкости из задней камеры в переднюю, а затем через угол передней камеры за пределы глаза, является разность давлений в полости глаза и венозном синусе склеры (около 10 мм рт. ст.), а также в указанном синусе и передних ресничных венах.

Хрусталик (lens) представляет собой прозрачное полутвердое бессосудистое тело в форме двояковыпуклой линзы, заключенной в прозрачную капсулу, диаметром 9-10 мм и толщиной (в зависимости от аккомодации) 3,6-5 мм. Радиус кривизны его передней поверхности в покое аккомодации равен 10 мм, задней - 6 мм (при максимальном напряжении аккомодации 5,33 и 5,33 мм соответственно), поэтому в первом случае преломляющая сила хрусталика составляет в среднем 19,11 дптр, во втором - 33,06 дптр. У новорожденных хрусталик почти шаровидный, имеет мягкую консистенцию и преломляющую силу до 35,0 дптр.

В глазу хрусталик находится сразу же за радужкой в углублении на передней поверхности стекловидного тела - в стекловидной ямке (fossa hyaloidea). В этом положении он удерживается многочисленными стекловидными волокнами, образующими в сумме подвешивающую связку (ресничный поясок) (см. рис.

12.1).

Задняя поверхность хрусталика, так же как и передняя, омывается водянистой влагой, поскольку почти на всем протяжении отделена от стекловидного тела узкой щелью (ретролентальное пространство - spatium retrolentale). Однако по наружному краю стекловидной ямки это пространство ограничено нежной кольцевидной связкой Вигера, расположенной между хрусталиком и стекловидным телом. Питание хрусталика осуществляется путем обменных процессов с камерной влагой.

Стекловидная камера глаза (camera vitrea bulbi) занимает задний отдел его полости и заполнена стекловидным телом (corpus vitreum), которое спереди прилежит к хрусталику, образуя в этом месте небольшое углубление (fossa hyaloidea), а на остальном протяжении контактирует с сетчаткой. Стекловидное

тело представляет собой прозрачную студенистую массу (типа геля) объемом 3,5-4 мл и массой примерно 4 г. Оно содержит в большом количестве гиалуроновую кислоту и воду (до 98 %). Однако только 10 % воды связано с компонентами стекловидного тела, поэтому обмен жидкости в нем происходит довольно активно и достигает, по некоторым данным, 250 мл в сутки.

Макроскопически выделяют собственно стекловидную строму (stroma vitreum), которую пронизывает стекловидный (клокетов) канал, и окружающую его снаружи гиалоидную мембрану (рис. 3.3).

Стекловидная строма состоит из достаточно рыхлого центрального вещества, в котором имеются оптически пустые зоны, заполненные жидкостью (humor vitreus), и коллагеновые фибриллы. Последние, уплотняясь, образуют несколько витреальных трактов и более плотный кортикальный слой.

Гиалоидная мембрана состоит из двух частей - передней и задней. Граница между ними проходит по зубчатой линии сетчатки. В свою очередь передняя пограничная мембрана имеет две анатомически обособленные части - захрусталиковую и зонулярную. Границей между ними служит круговая гиалоидокапсулярная связка Вигера, прочная только в детском возрасте.

С сетчаткой стекловидное тело плотно связано лишь в области своего так называемого переднего и заднего основания. Под первым подразумевают область, где стекловидное тело одновременно крепится к эпителию ресничного тела на расстоянии 1-2 мм кпереди от зубчатого края (ora serrata) сетчатки и на протяжении 2-3 мм кзади от нее. Заднее же основание стекловидного тела - это зона фиксации его вокруг диска зрительного нерва. Полагают, что стекловидное тело имеет связь с сетчаткой также в области макулы.

Рис. 3.3. Стекловидное тело глаза человека (сагиттальный срез) [по N. S. Jaffe, 1969].

Стекловидный (клокетов) канал (canalis hyaloideus) стекловидного тела начинается воронкообразным расширением от краев диска зрительного нерва и проходит через его строму по направлению к задней капсуле хрусталика. Максимальная ширина канала 1-2 мм. В эмбриональном периоде в нем проходит артерия стекловидного тела, которая к моменту рождения ребенка запустевает.

Как уже отмечалось, в стекловидном теле существует постоянный ток жидкости. Из задней камеры глаза жидкость, продуцируемая ресничным телом, через зонулярную щель попадает в передний отдел стекловидного тела. Далее жидкость, попавшая в стекловидное тело, движется к сетчатке и препапиллярному отверстию в гиалоидной мембране и оттекает из глаза как через структуры зрительного нерва, так и по периваскулярным про-

странствам ретинальных сосудов (см. главу 13).

3.1.5. Зрительный путь и путь зрачкового рефлекса

Анатомическая структура зрительного пути достаточно сложна и включает ряд нейронных звеньев. В пределах сетчатки каждого глаза - это слой палочек и колбочек (фоторецепторы - I нейрон), затем слой биполярных (II нейрон) и ганглиозных клеток с их длинными аксонами (III нейрон). Все вместе они образуют периферическую часть зрительного анализатора. Проводящие пути представлены зрительными нервами, хиазмой и зрительными трактами. Последние оканчиваются в клетках наружного коленчатого тела, играющего роль первичного зрительного центра. От них берут начало уже волокна центрального

Рис. 3.4. Зрительные и зрачковые пути (схема) [по C. Behr, 1931, с изменениями].

Объяснение в тексте.

нейрона зрительного пути (radiatio optica), которые достигают области area striata затылочной доли мозга. Здесь локализуется первичный кор-

тикальный центр зрительного анализатора (рис. 3.4).

Зрительный нерв (n. opticus) образован аксонами ганглиозных клеток

сетчатки и заканчивается в хиазме. У взрослых людей его общая длина варьирует от 35 до 55 мм. Значительную часть нерва составляет глазничный отрезок (25-30 мм), который в горизонтальной плоскости имеет S-образный изгиб, благодаря чему не испытывает натяжений при движениях глазного яблока.

На значительном протяжении (от выхода из глазного яблока до входа в зрительный канал - canalis opticus) нерв, подобно мозгу, имеет три оболочки: твердую, паутинную и мягкую (см. рис. 3.9). Вместе с ними толщина его составляет 4-4,5 мм, без них - 3-3,5 мм. У глазного яблока твердая мозговая оболочка срастается со склерой и теноновой капсулой, а у зрительного канала - с надкостницей. Внутричерепной отрезок нерва и хиазма, находящиеся в субарахноидальной хиазматической цистерне, одеты только в мягкую оболочку.

Подоболочечные пространства глазничной части нерва (субдуральное и субарахноидальное) соединяются с аналогичными пространствами головного мозга, но изолированы друг от друга. Они заполнены жидкостью сложного состава (внутриглазная, тканевая, цереброспинальная). Поскольку внутриглазное давление в норме в 2 раза выше внутричерепного (10-12 мм рт. ст.), направление ее тока совпадает с градиентом давления. Исключение составляют случаи, когда существенно повышается внутричерепное давление (например, при развитии опухоли мозга, кровоизлияниях в полость черепа) или, наоборот, значительно снижается тонус глаза.

Все нервные волокна, входящие в состав зрительного нерва, группируются в три основных пучка. Аксоны ганглиозных клеток, отходящие от центральной (макулярной) области сетчатки, составляют папилломакулярный пучок, который входит в височную половину диска зрительного нерва. Волокна от ганглиозных

клеток носовой половины сетчатки идут по радиальным линиям в носовую половину диска. Аналогичные волокна, но от височной половины сетчатки, на пути к диску зрительного нерва сверху и снизу «обтекают» папилломакулярный пучок.

В глазничном отрезке зрительного нерва вблизи глазного яблока соотношения между нервными волокнами остаются такими же, как и в его диске. Далее папилломакулярный пучок перемещается в осевое положение, а волокна от височных квадрантов сетчатки - на всю соответствующую половину зрительного нерва. Таким образом, зрительный нерв четко разделен на правую и левую половины. Менее выражено его деление на верхнюю и нижнюю половины. Важной в клиническом смысле особенностью является то, что нерв лишен чувствительных нервных окончаний.

В полости черепа зрительные нервы соединяются над областью турецкого седла, образуя хиазму (chiasma opticum), которая покрыта мягкой мозговой оболочкой и имеет следующие размеры: длина 4-10 мм, ширина 9-11 мм, толщина 5 мм. Хиазма снизу граничит с диафрагмой турецкого седла (сохранившийся участок твердой мозговой оболочки), сверху (в заднем отделе) - с дном III желудочка мозга, по бокам - с внутренними сонными артериями, сзади - с воронкой гипофиза.

В области хиазмы волокна зрительных нервов частично перекрещиваются за счет порций, связанных с носовыми половинами сетчаток. Переходя на противоположную сторону, они соединяются с волокнами, идущими от височных половин сетчаток другого глаза, и образуют зрительные тракты. Здесь же частично перекрещиваются и папилломакулярные пучки.

Зрительные тракты (tractus opticus) начинаются у задней поверхности хиазмы и, обогнув с наружной

стороны ножки мозга, оканчиваются в наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), задней части зрительного бугра (thalamus opticus) и переднем четверохолмии (corpus quadrigeminum anterius) соответствующей стороны. Однако только наружные коленчатые тела являются безусловным подкорковым зрительным центром. Остальные два образования выполняют другие функции.

В зрительных трактах, длина которых у взрослого человека достигает 30-40 мм, папилломакулярный пучок также занимает центральное положение, а перекрещенные и неперекрещенные волокна по-прежнему идут отдельными пучками. При этом первые из них расположены вентромедиально, а вторые - дорсолатерально.

Зрительная лучистость (волокна центрального нейрона) начинается от ганглиозных клеток пятого и шестого слоев наружного коленчатого тела. Сначала аксоны этих клеток образуют так называемое поле Вернике, а затем, пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, веерообразно расходятся в белом веществе затылочной доли мозга. Центральный нейрон заканчивается в борозде птичьей шпоры (sulcus calcarinus). Эта область и олицетворяет сенсорный зрительный центр - корковое поле 17 по Бродману.

Путь зрачкового рефлекса - светового и на установку глаз на близкое расстояние - довольно сложен (см. рис. 3.4). Афферентная часть рефлекторной дуги (а) первого из них начинается от колбочек и палочек сетчатки в виде автономных волокон, идущих в составе зрительного нерва. В хиазме они перекрещиваются точно так же, как и зрительные волокна, и переходят в зрительные тракты. Перед наружными коленчатыми телами пупилломоторные волокна оставляют их и после частичного перекреста продолжаются в brachium quadrigeminum, где

оканчиваются у клеток (б) так называемой претектальной области (area pretectalis). Далее новые, межуточные нейроны после частичного перекреста направляются к соответствующим ядрам (Якубовича - Эдингера - Вестфаля) глазодвигательного нерва (в). Афферентные волокна от желтого пятна сетчатки каждого глаза представлены в обоих глазодвигательных ядрах (г).

Эфферентный путь иннервации сфинктера радужки начинается от уже упомянутых ядер и идет обособленным пучком в составе глазодвигательного нерва (n. oculomotorius) (д). В глазнице волокна сфинктера входят в его нижнюю ветвь, а затем через глазодвигательный корешок (radix oculomotoria) - в ресничный узел (е). Здесь заканчивается I нейрон рассматриваемого пути и начинается II. По выходе из ресничного узла волокна сфинктера в составе коротких ресничных нервов (nn. ciliares breves), пройдя через склеру, попадают в перихориоидальное пространство, где образуют нервное сплетение (ж). Его конечные разветвления проникают в радужку и входят в мышцу отдельными радиальными пучками, т. е. иннервируют ее секторально. Всего в сфинктере зрачка насчитывается 70-80 таких сегментов.

Эфферентный путь дилататора зрачка (m. dilatator pupillae), получающего симпатическую иннервацию, начинается от цилиоспинального центра Будге. Последний находится в передних рогах спинного мозга (з) между C VII и Th II . Отсюда отходят соединительные ветви, которые через пограничный ствол симпатического нерва (л), а затем нижний и средний симпатические шейные ганглии (t 1 и t 2) достигают верхнего ганглия (t 3) (уровень C II - C IV). Здесь заканчивается I нейрон пути и начинается II, входящий в состав сплетения внутренней сонной артерии (м). В полости черепа волокна, иннервирующие дилата-

тор зрачка, выходят из упомянутого сплетения, входят в тройничный (гассеров) узел (gangl. trigeminal), а затем покидают его в составе глазного нерва (n. ophthalmicus). Уже у вершины глазницы они переходят в носоресничный нерв (n. nasociliaris) и далее вместе с длинными ресничными нервами (nn. ciliares longi) проникают в глазное яблоко 1 .

Регуляция функции дилататора зрачка происходит с помощью супрануклеарного гипоталамического центра, находящегося на уровне дна III желудочка мозга перед воронкой гипофиза. Посредством ретикулярной формации он связан с цилиоспинальным центром Будге.

Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию имеет свои особенности, и рефлекторные дуги в этом случае отличаются от описанных выше.

При конвергенции стимулом к сужению зрачка служат проприоцептивные импульсы, идущие от сокращающихся внутренних прямых мышц глаза. Аккомодация же стимулируется расплывчатостью (расфокусировкой) изображений внешних объектов на сетчатке. Эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса в обоих случаях одинакова.

Центр установки глаза на близкое расстояние находится, как полагают, в корковом поле 18 по Бродману.

3.2. Глазница и ее содержимое

Глазница (orbita) является костным вместилищем для глазного яблока. Через ее полость, задний (ретробульбарный) отдел которого заполнен жировым телом (corpus adiposum orbitae), проходят зрительный нерв, двигательные и чувствительные нервы, глазодвигательные мыш-

1 Кроме того, от центра Будге отходит центральный симпатический путь (и), заканчивающийся в коре затылочной доли мозга. Отсюда начинается уже кортиконуклеарный путь торможения сфинктера зрачка.

цы, мышца, поднимающая верхнее веко, фасциальные образования, кровеносные сосуды. Каждая глазница имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, обращенной вершиной в сторону черепа под углом 45 o к сагиттальной плоскости. У взрослого человека глубина глазницы 4-5 см, горизонтальный поперечник у входа (aditus orbitae) около 4 см, вертикальный - 3,5 см (рис. 3.5). Три из четырех стенок глазницы (кроме наружной) граничат с околоносовыми пазухами. Это соседство нередко служит исходной причиной развития в ней тех или иных патологических процессов, чаще воспалительного характера. Возможно и прорастание опухолей, исходящих из решетчатой, лобной и верхнечелюстных пазух (см. главу 19).

Наружная, наиболее прочная и наименее уязвимая при заболеваниях и травмах, стенка глазницы образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Верхняя стенка глазницы сформирована в основном лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха (sinus frontalis), и отчасти (в заднем отделе) - малым крылом клиновидной кости; граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при ее повреждениях. На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у ее нижнего края, имеется небольшой костный выступ (spina trochlearis), к которому крепится сухожильная петля. Через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направление своего хода. В верхненаружной части лобной кости имеется ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis).

Внутренняя стенка глазницы на большом протяжении образована очень тонкой костной пластинкой - lam. orbitalis (раругасеа) ре-

Рис. 3.5. Глазница (правая).

шетчатой кости. Спереди к ней примыкают слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади - тело клиновидной кости, сверху - часть лобной кости, а снизу - часть верхней челюсти и небной кости. Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление - слезная ямка (fossa sacci lacrimalis) размером 7 х 13 мм, в которой находится слезный мешок (saccus lacrimalis). Внизу эта ямка переходит в носослезный канал (canalis nasolacrimalis), находящийся в стенке верхнечелюстной кости. Он содержит носослезный проток (ductus nasolacrimalis), который заканчивается на расстоянии 1,5-2 см кзади от переднего края нижней носовой раковины. Вследствие своей хрупкости медиальная стенка глазницы легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже). Кроме того, пато-

логические процессы, возникающие в решетчатой пазухе, достаточно свободно распространяются в сторону глазницы, в результате чего развиваются воспалительный отек ее мягких тканей (целлюлит), флегмона или неврит зрительного нерва.

Нижняя стенка глазницы является одновременно и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Эта стенка образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отростком небной кости. При травмах возможны переломы нижней стенки, которые иногда сопровождаются опущением глазного яблока и ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы. Начинается же нижняя стенка глазницы от костной стенки, чуть латеральнее входа в носослезный канал. Воспалительные и опухолевые процессы, развивающиеся в верхнечелюстной пазухе, достаточно легко распространяются в сторону глазницы.

У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и щелей, через которые в ее полость проходит ряд крупных нервов и кровеносных сосудов.

1.Костный канал зрительного нерва (canalis opticus) длиной 5- 6 мм. Начинается в глазнице круглым отверстием (foramen opticum) диаметром около 4 мм, соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот канал в глазницу входят зрительный нерв (n. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmica).

2.Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior). Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. Затянута тонкойсоединительнотканной пленкой, через которую в глазницу проходят три основные ветви глазного нерва (n. ophthalmicus 1 - слезный, носоресничный и лобный нервы (nn. lacrimalis, nasociliaris et frontalis), а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов (nn. trochlearis, abducens и oculomotorius). Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior). При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженность глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако «синдром верхней глазничной щели» может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

3.Нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior). Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти, обеспечивает сообщение

1 Первая ветвь тройничного нерва (n. trigeminus).

глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Эта щель также закрыта соединительнотканной перепонкой, в которую вплетаются волокна орбитальной мышцы (m. orbitalis), иннервируемой симпатическим нервом. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозирующая затем с крыловидным венозным сплетением (et plexus venosus pterygoideus), а входят нижнеглазничные нерв и артерия (n. a. infraorbital), скуловой нерв (n. zygomaticus) и глазничные ветви крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum).

4.Круглое отверстие (foramen rotundum) находится в большом крыле клиновидной кости. Оно связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris), от которой в крылонебной ямке отходит подглазничный нерв (n. infraorbitalis), а в нижневисочной - скуловой нерв (n. zygomaticus). Оба нерва затем проникают в полость глазницы (первый поднадкостнично) через нижнюю глазничную щель.

5.Решетчатые отверстия на медиальной стенке глазницы (foramen ethmoidale anterius et posterius), через которые проходят одноименные нервы (ветви носоресничного нерва), артерии и вены.

Кроме того, в большом крыле клиновидной кости имеется еще одно отверстие - овальное (foramen ovale), соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва (n. mandibularis), но она не принимает участия в иннервации органа зрения.

За глазным яблоком на расстоянии 18-20 мм от его заднего полюса находится ресничный узел (ganglion ciliare) размером 2x1 мм. Он расположен под наружной прямой мышцей, прилегая в этой зоне к по-

верхности зрительного нерва. Ресничный узел является периферическим нервным ганглием, клетки которого посредством трех корешков (radix nasociliaris, oculomotoria et sympathicus) связаны с волокнами соответствующих нервов.

Костные стенки глазницы покрыты тонкой, но прочной надкостницей (periorbita), которая плотно сращена с ними в области костных швов и зрительного канала. Отверстие последнего окружено сухожильным кольцом (annulus tendineus communis Zinni), от которого начинаются все глазодвигательные мышцы, за исключением нижней косой. Она берет начало от нижней костной стенки глазницы, вблизи входного отверстия носослезного канала.

Помимо надкостницы, к фасциям глазницы, согласно Международной анатомической номенклатуре, относятся влагалище глазного яблока, мышечные фасции, глазничная перегородка и жировое тело глазницы (corpus adiposum orbitae).

Влагалище глазного яблока (vagina bulbi, прежнее название - fascia bulbi s. Tenoni) покрывает почти все глазное яблоко, за исключением роговицы и места выхода из него зрительного нерва. Наибольшая плотность и толщина этой фасции отмечаются в области экватора глаза, где через нее проходят сухожилия глазодвигательных мышц на пути к местам прикрепления к поверхности склеры. По мере приближения к лимбу ткань влагалища истончается и в конце концов постепенно теряется в подконъюнктивальной ткани. В местах просечения экстраокулярными мышцами она отдает им достаточно плотное соединительнотканное покрытие. Из этой же зоны отходят и плотные тяжи (fasciae musculares), связывающие влагалище глаза с надкостницей стенок и краев глазницы. В целом эти тяжи образуют кольцевидную мембрану, которая параллельна экватору глаза

и удерживает его в глазнице в стабильном положении.

Субвагинальное пространство глаза (прежнее название - spatium Tenoni) представляет собой систему щелей в рыхлой эписклеральной ткани. Оно обеспечивает свободное движение глазного яблока в определенном объеме. Это пространство нередко используют с хирургической и терапевтической целью (выполнение склероукрепляющих операций имплантационного типа, введение лекарственных средств путем инъекций).

Глазничная перегородка (septum orbitale) - хорошо выраженная структура фасциального типа, расположенная во фронтальной плоскости. Соединяет глазничные края хрящей век с костными краями глазницы. Вместе они образуют как бы ее пятую, подвижную, стенку, которая при сомкнутых веках полностью изолирует полость глазницы. Важно иметь в виду, что в области медиальной стенки глазницы эта перегородка, которую называют также тарзоорбитальной фасцией, крепится к заднему слезному гребню слезной кости, вследствие чего слезный мешок, лежащий ближе к поверхности, частично находится в пресептальном пространстве, т. е. вне полости глазницы.

Полость глазницы заполнена жировым телом (corpus adiposum orbitae), которое заключено в тонкий апоневроз и пронизано соединительнотканными перемычками, делящими его на мелкие сегменты. Благодаря пластичности жировая ткань не препятствует свободному перемещению проходящим через нее глазодвигательным мышцам (при их сокращении) и зрительному нерву (при движениях глазного яблока). От надкостницы жировое тело отделено щелевидным пространством.

Через глазницу в направлении от ее вершины к входу проходят различные кровеносные сосуды, двигательные, чувствительные и симпа-

тические нервы, о чем уже частично упоминалось выше, а подробно изложено в соответствующем разделе этой главы. То же самое относится и к зрительному нерву.

3.3. Вспомогательные органы глаза

К вспомогательным органам глаза (organa oculi accesoria) относят веки, конъюнктиву, мышцы глазного яблока, слезный аппарат и уже описанные выше фасции глазницы.

3.3.1. Веки

Веки (palpebrae), верхние и нижние, - мобильные структурные образования, прикрывающие спереди глазные яблоки (рис. 3.6). Благодаря мигательным движениям они способствуют равномерному распределению слезной жидкости по их поверхности. Верхнее и нижнее веки у медиального и латерального углов соединены между собой посредством спаек (comissura palpebralis medialis et lateralis). Приблизительно за

Рис. 3.6. Веки и передний сегмент глазного яблока (сагиттальный разрез).

5 мм до слияния внутренние края век меняют направление своего хода и образуют дугообразный изгиб. Очерченное ими пространство называется слезным озером (lacus lacrimalis). Здесь же находятся небольшое розоватого цвета возвышение - слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и примыкающая к нему полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae).

При открытых веках края их ограничивают пространство миндалевидной формы, называемое глазной щелью (rima palpebrarum). Длина ее по горизонтали равна 30 мм (у взрослого человека), а высота в центральном отделе колеблется от 10 до 14 мм. В пределах глазной щели видны почти вся роговица, за исключением верхнего сегмента, и окаймляющие ее участки склеры белого цвета. При сомкнутых веках глазная щель исчезает.

Каждое веко состоит из двух пластин: наружной (кожно-мышечной) и внутренней (тарзально-конъюнктивальной).

Кожа век нежная, легко собирается в складки и снабжена сальными и потовыми железами. Лежащая под нею клетчатка лишена жира и очень рыхлая, что способствует быстрому распространению в этом месте отеков и кровоизлияний. Обычно на кожной поверхности хорошо видны две орбитально-пальпебральные складки - верхняя и нижняя. Как правило, они совпадают с соответствующими краями хрящей.

Хрящи век (tarsus superior et inferior) имеют вид слегка выпуклых кнаружи горизонтальных пластин с округленными краями длиной около 20 мм, высотой соответственно 10-12 и 5-6 мм и толщиной 1 мм. Они состоят из очень плотной соединительной ткани. С помощью мощных связок (lig. palpebrale mediate et laterale) концы хрящей соединены с соответствующими стенками глазницы. В свою очередь и глазничные края хрящей прочно связа-

ны с краями глазницы посредством фасциальной ткани (septum orbitale).

В толще хрящей расположены продолговатые альвеолярные мейбомиевы железы (glandulae tarsales) - около 25 в верхнем хряще и 20 в нижнем. Они идут параллельными рядами и открываются выводными протоками вблизи заднего края век. Эти железы продуцируют липидный секрет, образующий наружный слой прероговичной слезной пленки.

Задняя поверхность век покрыта соединительной оболочкой (конъюнктивой), которая плотно сращена с хрящами, а за их пределами образует мобильные своды - глубокий верхний и более мелкий, легкодоступный для осмотра нижний.

Свободные края век ограничены передними и задними гребнями (limbi palpebrales anteriores et posteriores), между которыми имеется пространство шириной около 2 мм. Передние гребни несут в себе корни многочисленных ресниц (расположены в 2- 3 ряда), в волосяные фолликулы которых открываются сальные (Цейса) и видоизмененные потовые (Молля) железы. На задних же гребнях нижних и верхних век, в их медиальной части, имеются небольшие возвышения - слезные сосочки (papilli lacrimales). Они погружены в слезное озеро и снабжены точечными отверстиями (punctum lacrimale), ведущими в соответствующие слезные канальцы (canaliculi lacrimales).

Подвижность век обеспечивается действием двух антагонистических групп мышц - смыкающих и размыкающих их. Первая функция реализуется с помощью круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi), вторая - мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris) и нижней тарзальной мышцы (m. tarsalis inferior).

Круговая мышца глаза состоит из трех частей: глазничной (pars orbitalis), вековой (pars palpebralis) и слезной (pars lacrimalis) (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Круговая мышца глаза.

Глазничная часть мышцы представляет собой круговой жом, волокна которого начинаются и крепятся у медиальной связки век (lig. palpebrale mediale) и лобного отростка верхней челюсти. Сокращение мышцы приводит к плотному смыканию век.

Волокна вековой части круговой мышцы также начинаются от медиальной связки век. Затем ход этих волокон становится дугообразным и они доходят до наружного угла глазной щели, где крепятся к латеральной связке век (lig. palpebrale laterale). Сокращение этой группы волокон обеспечивает закрытие век и их мигательные движения.

Слезная часть круговой мышцы века представлена глубоко расположенной порцией мышечных волокон, которые начинаются несколько кзади от заднего слезного гребня слезной кости. Затем они проходят позади слезного мешка и вплетаются в волокна вековой части круговой мышцы, идущие от переднего слезного гребня. В результате слезный мешок оказывается охваченным мышечной петлей, которая при сокращениях и расслаблениях во

время мигательных движений век то расширяет, то суживает просвет слезного мешка. Благодаря этому происходят всасывание слезной жидкости из конъюнктивальной полости (через слезные точки) и продвижение ее по слезным путям в полость носа. Этому процессу способствуют и сокращения тех пучков слезной мышцы, которые окружают слезные канальцы.

Особо выделяют и те мышечные волокна круговой мышцы века, которые расположены между корнями ресниц вокруг протоков мейбомиевых желез (m. ciliaris Riolani). Сокращение этих волокон способствует выделению секрета из упомянутых желез и прижатию краев век к глазному яблоку.

Круговая мышца глаза иннервируется скуловыми и передневисочными ветвями лицевого нерва, которые лежат достаточно глубоко и входят в нее преимущественно с нижненаружней стороны. Это обстоятельство следует учитывать при необходимости произвести акинезию мышцы (обычно при выполнении полостных операций на глазном яблоке).

Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается вблизи зрительного канала, затем идет под крышей глазницы и оканчивается тремя порциями - поверхностной, средней и глубокой. Первая из них, превращаясь в широкий апоневроз, проходит через глазничную перегородку, между волокнами вековой части круговой мышцы и оканчивается под кожей века. Средняя порция, состоящая из тонкого слоя гладких волокон (m. tarsalis superior, m. Mülleri), вплетается в верхний край хряща. Глубокая пластинка, подобно поверхностной, также заканчивается сухожильной растяжкой, которая достигает верхнего свода конъюнктивы и крепится к нему. Две порции леватора (поверхностная и глубокая) иннервируются глазодвигательным нервом, средняя - шейным симпатическим нервом.

Нижнее веко оттягивается вниз слабо развитой глазной мышцей (m. tarsalis inferior), соединяющей хрящ с нижним сводом конъюнктивы. В последний вплетаются также специальные отростки влагалища нижней прямой мышцы.

Веки богато снабжены сосудами за счет ветвей глазной артерии (a. ophthalmica), входящей в систему внутренней сонной артерии, а также анастомозов от лицевой и верхнечелюстной артерий (аа. facialis et maxillaris). Две последние артерии принадлежат уже наружной сонной артерии. Разветвляясь, все эти сосуды образуют артериальные дуги - две на верхнем веке и одну на нижнем.

Веки имеют также хорошо развитую лимфатическую сеть, которая расположена на двух уровнях - на передней и задней поверхностях хрящей. При этом лимфатические сосуды верхнего века впадают в предушные лимфатические узлы, а нижнего - в подчелюстные.

Чувствительная иннервация кожи лица осуществляется за счет трех ветвей тройничного нерва и веточек лицевого нерва (см. главу 7).

3.3.2. Конъюнктива

Конъюнктива (tunica conjunctiva)- тонкая (0,05-0,1 мм) слизистая оболочка, которая покрывает всю заднюю поверхность век (tunica conjunctiva palpebrarum), а затем, образовав своды конъюнктивального мешка (fornix conjunctivae superior et inferior), переходит на переднюю поверхность глазного яблока (tunica conjunctiva bulbi) и оканчивается у лимба (см. рис. 3.6). Ее называют соединительной оболочкой, так как она соединяет веко и глаз.

В конъюнктиве век выделяют две части - тарзальную, плотно сращенную с подлежащей тканью, и мобильную глазничную в виде переходной (к сводам) складки.

При закрытых веках между листками конъюнктивы образуется щелевидная полость, более глубокая вверху, напоминающая мешок. Когда веки открыты, объем его заметно уменьшается (на величину глазной щели). Значительно изменяются объем и конфигурация конъюнктивального мешка и при движениях глаза.

Конъюнктива хряща покрыта многослойным цилиндрическим эпителием и содержит у края век бокаловидные клетки, а около дистального конца хряща - крипты Генле. И те, и другие секретируют муцин. В норме сквозь конъюнктиву просвечивают мейбомиевы железы, образующие рисунок в виде вертикального частокола. Под эпителием находится ретикулярная ткань, прочно спаянная с хрящом. У свободного края века конъюнктива гладкая, но уже на расстоянии 2- 3 мм от него приобретает шероховатость, обусловленную наличием здесь сосочков.

Конъюнктива переходной складки гладкая и покрыта 5-6-слойным плоским эпителием с большим количеством бокаловидных слизистых клеток (выделяют муцин). Ее подэпителиальная рыхлая соединитель-

ная ткань, состоящая из эластических волокон, содержит плазматические клетки и лимфоциты, способные образовывать скопления в виде фолликулов или лимфом. Благодаря наличию хорошо развитой субконъюнктивальной ткани эта часть конъюнктивы весьма подвижна.

На границе между тарзальной и орбитальной частями конъюнктивы находятся дополнительные слезные железы Вольфринга (3 у верхнего края верхнего хряща и еще одна ниже нижнего хряща), а в области сводов - железки Краузе, количество которых составляет 6-8 на нижнем веке и 15-40 - на верхнем. По строению они аналогичны главной слезной железе, выводные протоки которой открываются в латеральной части верхнего конъюнктивального свода.

Конъюнктива глазного яблока покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием и рыхло соединена со склерой, поэтому может легко смещаться по ее поверхности. Лимбальная часть конъюнктивы содержит островки цилиндрического эпителия с секретирующими клетками Бехера. В этой же зоне, радиально к лимбу (в виде пояска шириной 1-1,5 мм), расположены клетки Манца, продуцирующие муцин.

Кровоснабжение конъюнктивы век осуществляется за счет сосудистых стволов, отходящих от артериальных дуг пальпебральных артерий (см. рис. 3.13). В конъюнктиве же глазного яблока содержатся два слоя сосудов - поверхностный и глубокий. Поверхностный образован ветвями, отходящими от артерий век, а также передними ресничными артериями (ветви мышечных артерий). Первые из них идут в направлении от сводов конъюнктивы к роговице, вторые - навстречу им. Глубокие (эписклеральные) сосуды конъюнктивы являются ветвями только передних ресничных артерий. Они направляются в сторону роговицы и образуют вокруг нее густую сеть. Ос-

новные же стволы передних ресничных артерий, не дойдя до лимба, уходят внутрь глаза и участвуют в кровоснабжении ресничного тела.

Вены конъюнктивы сопутствуют соответствующим артериям. Отток крови идет в основном по пальпебральной системе сосудов в лицевые вены. Конъюнктива имеет также богатую сеть лимфатических сосудов. Отток лимфы от слизистой оболочки верхнего века происходит в предушные лимфатические узлы, а от нижнего - в подчелюстные.

Чувствительная иннервация конъюнктивы обеспечивается слезным, подблоковым и подглазничным нервами (nn. lacrimalis, infratrochlearis et n. infraorbitalis) (см. главу 9).

3.3.3. Мышцы глазного яблока

Мышечный аппарат каждого глаза (musculus bulbi) состоит из трех пар антагонистически действующих глазодвигательных мышц: верхней и нижней прямых (mm. rectus oculi superior et inferior), внутренней и наружной прямых (mm. rectus oculi medialis et lataralis), верхней и нижней косых (mm. obliquus superior et inferior) (см. главу 18 и рис. 18.1).

Все мышцы, за исключением нижней косой, начинаются, как и мышца, поднимающая верхнее веко, от сухожильного кольца, расположенного вокруг зрительного канала глазницы. Затем четыре прямые мышцы направляются, постепенно дивергируя, кпереди и после прободения теноновой капсулы вплетаются своими сухожилиями в склеру. Линии их прикрепления находятся на разном расстоянии от лимба: внутренней прямой - 5,5-5,75 мм, нижней - 6-6,5 мм, наружной 6,9-7 мм, верхней - 7,7-8 мм.

Верхняя косая мышца от зрительного отверстия направляется к костно-сухожильному блоку, расположенному у верхневнутреннего угла глазницы и, перекинувшись через

него, идет кзади и кнаружи в виде компактного сухожилия; прикрепляется к склере в верхненаружном квадранте глазного яблока на расстоянии 16 мм от лимба.

Нижняя косая мышца начинается от нижней костной стенки глазницы несколько латеральнее места входа в носослезный канал, идет кзади и кнаружи между нижней стенкой глазницы и нижней прямой мышцей; прикрепляется к склере на расстоянии 16 мм от лимба (нижненаружный квадрант глазного яблока).

Внутренняя, верхняя и нижняя прямые мышцы, а также нижняя косая мышца иннервируются веточками глазодвигательного нерва (n. oculomotorius), наружная прямая - отводящего (n. abducens), верхняя косая - блокового (n. trochlearis).

При сокращении той или иной мышцы глаз совершает движение вокруг оси, которая перпендикулярна ее плоскости. Последняя проходит вдоль мышечных волокон и пересекает точку вращения глаза. Это означает, что у большинства глазодвигательных мышц (за исключением наружной и внутренней прямых мышц) оси вращения имеют тот или иной угол наклона по отношению к исходным координатным осям. Вследствие этого при сокращении таких мышц глазное яблоко совершает сложное движение. Так, например, верхняя прямая мышца при среднем положении глаза поднимает его кверху, ротирует кнутри и несколько поворачивает к носу. Понятно, что амплитуда вертикальных движений глаза будет увеличиваться по мере уменьшения угла расхождения между сагиттальной и мышечной плоскостями, т. е. при повороте глаза кнаружи.

Все движения глазных яблок подразделяют на сочетанные (ассоциированные, конъюгированные) и конвергентные (фиксация разноудаленных объектов за счет конвергенции). Сочетанные движения - это те, которые направлены в одну сторону:

вверх, вправо, влево и т. д. Эти движения совершаются мышцами-синергистами. Так, например, при взгляде вправо в правом глазу сокращается наружная, а в левом - внутренняя прямые мышцы. Конвергентные движения реализуются посредством действия внутренних прямых мышц каждого глаза. Разновидностью их являются фузионные движения. Будучи очень мелкими, они осуществляют особо точную фиксационную установку глаз, благодаря чему создаются условия для беспрепятственного слияния в корковом отделе анализатора двух сетчаточных изображений в один цельный образ.

3.3.4. Слезный аппарат

Продукция слезной жидкости осуществляется в слезном аппарате (apparatus lacrimalis), состоящем из слезной железы (glandula lacrimalis) и мелких добавочных желез Краузе и Вольфринга. Последние обеспечивают суточную потребность глаза в увлажняющей его жидкости. Главная же слезная железа активно функционирует лишь в условиях эмоциональных всплесков (положительных и отрицательных), а также в ответ на раздражение чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке глаза или носа (рефлекторное слезоотделение).

Слезная железа лежит под верхненаружным краем орбиты в углублении лобной кости (fossa glandulae lacrimalis). Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, делит ее на большую глазничную и меньшую вековую части. Выводные протоки глазничной доли железы (в количестве 3-5) проходят между дольками вековой железы, принимая попутно ряд ее многочисленных мелких протоков, и открываются в своде конъюнктивы на расстоянии нескольких миллиметров от верхнего края хряща. Кроме того, вековая часть железы имеет и самостоятельные прото-

ки, количество которых от 3 до 9. Поскольку она лежит сразу же под верхним сводом конъюнктивы, при вывороте верхнего века ее дольчатые контуры обычно хорошо видны.

Слезная железа иннервируется секреторными волокнами лицевого нерва (n. facialis), которые, проделав сложный путь, достигают ее в составе слезного нерва (n. lacrimalis), являющегося ветвью глазного нерва (n. ophthalmicus).

У детей слезная железа начинает функционировать к концу 2-го месяца жизни, поэтому до истечения этого срока при плаче глаза у них остаются сухими.

Продуцируемая упомянутыми выше железами слезная жидкость скатывается по поверхности глазного яблока сверху вниз в капиллярную щель между задним гребнем нижнего века и глазным яблоком, где и образуется слезный ручеек (rivus lacrimalis), впадающий в слезное озеро (lacus lacrimalis). Продвижению слезной жидкости способствуют мигательные движения век. При смыкании они не только идут навстречу друг другу, но и смещаются кнутри (особенно нижнее веко) на 1-2 мм, в результате чего глазная щель укорачивается.

Слезоотводящие пути состоят из слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока (см. главу 8 и рис. 8.1).

Слезные канальцы (canaliculi lacrimales) начинаются слезными точками (punctum lacrimale), которые находятся на вершине слезных сосочков обоих век и погружены в слезное озеро. Диаметр точек при открытых веках 0,25-0,5 мм. Они ведут в вертикальную часть канальцев (длина 1,5-2 мм). Затем ход их меняется почти на горизонтальный. Далее они, постепенно сближаясь, открываются в слезный мешок позади внутренней спайки век каждый в отдельности или слившись предварительно в общее устье. Длина этой части канальцев 7-9 мм, диаметр

0,6 мм. Стенки канальцев покрыты многослойным плоским эпителием, под которым находится слой эластических мышечных волокон.

Слезный мешок (saccus lacrimalis) расположен в костной, вытянутой по вертикали ямке между передним и задним коленами внутренней спайки век и охвачен мышечной петлей (m. Horneri). Купол его выступает над этой связкой и находится пресептально, т. е. вне полости глазницы. Изнутри мешок покрыт многослойным плоским эпителием, под которым находится слой аденоидной, а затем плотной волокнистой ткани.

Слезный мешок открывается в носослезный проток (ductus nasolacrimalis), который проходит сначала в костном канале (длина около 12 мм). В нижнем же отделе он имеет костную стенку только с латеральной стороны, в остальных отделах граничит со слизистой оболочкой носа и окружен густым венозным сплетением. Проток открывается под нижней носовой раковиной на расстоянии 3-3,5 см от наружного отверстия носа. Общая длина его 15 мм, диаметр 2-3 мм. У новорожденных выходное отверстие протока нередко закрыто слизистой пробкой или тонкой пленкой, вследствие чего создаются условия для развития гнойного или серозно-гнойного дакриоцистита. Стенка протока имеет такое же строение, как и стенка слезного мешка. У выходного отверстия протока слизистая оболочка образует складку, которая играет роль запирающего клапана.

В целом можно принять, что слезоотводящий путь состоит из небольших мягких трубочек различной длины и формы с изменяющимся диаметром, которые стыкуются под определенными углами. Они соединяют конъюнктивальную полость с носовой, куда и происходит постоянный отток слезной жидкости. Он обеспечивается за счет мигательных движений век, сифонного эффекта с капиллярным при-

тяжением жидкости, заполняющей слезные пути, перистальтического изменения диаметра канальцев, присасывающей способности слезного мешка (вследствие чередования в нем положительного и отрицательного давления при мигании) и отрицательного давления, создающегося в полости носа при аспирационном движении воздуха.

3.4. Кровоснабжение глаза и его вспомогательных органов

3.4.1. Артериальная система органа зрения

Основную роль в питании органа зрения играет глазная артерия (а. ophthalmica) - одна из основных ветвей внутренней сонной артерии. Через зрительный канал глазная артерия проникает в полость глазницы и, находясь сначала под зрительным нервом, поднимается затем с наружной стороны вверх и пересекает его, образуя дугу. От нее и от-

ходят все основные веточки глазной артерии (рис. 3.8).

Центральная артерия сетчатки (а. centralis retinae) - сосуд небольшого диаметра, идущий от начальной части дуги глазной артерии. На расстоянии 7-12 мм от заднего полюса глаза через твердую оболочку она входит снизу в глубь зрительного нерва и направляется в сторону его диска одиночным стволом, отдавая в обратном направлении тонкую горизонтальную веточку (рис. 3.9). Нередко, однако, наблюдаются случаи, когда глазничная часть нерва получает питание от небольшой сосудистой веточки, которую часто называют центральной артерией зрительного нерва (a. centralis nervi optici). Топография ее не постоянна: в одних случаях она отходит в различных вариантах от центральной артерии сетчатки, в других - непосредственно от глазной артерии. В центре ствола нерва эта артерия после Т-образного деления

Рис. 3.8. Кровеносные сосуды левой глазницы (вид сверху) [из работы М. Л. Краснова, 1952, с изменениями].

Рис. 3.9. Кровоснабжение зрительного нерва и сетчатки (схема) [по H. Remky,

1975].

занимает горизонтальное положение и посылает множественные капилляры в сторону сосудистой сети мягкой мозговой оболочки. Внутриканальцевая и околоканальцевая части зрительного нерва питаются за счет r. recurrens a. ophthalmica, r. recurrens a. hypophysial

sup. ant. и rr. intracanaliculares a. ophthalmica.

Центральная артерия сетчатки выходит из стволовой части зрительного нерва, дихотомически делится вплоть до артериол 3-го порядка (рис. 3.10), формируя сосуди-

Рис. 3.10. Топография концевых ветвей центральных артерий и вен сетчатки правого глаза на схеме и фотографии глазного дна.

стую сеть, которая питает мозговой слой сетчатки и внутриглазную часть диска зрительного нерва. Не столь уж редко на глазном дне при офтальмоскопии можно увидеть дополнительный источник питания макулярной зоны сетчатки в виде a. cilioretinalis. Однако она отходит уже не от глазной артерии, а от задней короткой ресничной или артериального круга Цинна-Галлера. Ее роль очень велика при нарушениях кровообращения в системе центральной артерии сетчатки.

Задние короткие ресничные артерии (aa. ciliares posteriores breves) - ветви (длиной 6-12 мм) глазной артерии, которые подходят к склере заднего полюса глаза и, перфорируя ее вокруг зрительного нерва, образуют интрасклеральный артериальный круг Цинна-Галлера. Они формируют также собственно сосудистую

оболочку - хориоидею(рис.

3.11). Последняя посредством своей капиллярной пластинки питает нейроэпителиальный слой сетчатки (от слоя палочек и колбочек до наружного плексиформного включительно). Отдельные ветви задних коротких ресничных артерий проникают в ресничное тело, но существенной роли в его питании не играют. В целом же система задних коротких ресничных артерий не анастомозирует с какими-либо другими сосудистыми сплетениями глаза. Именно по этой причине воспалительные процессы, развивающиеся в собственно сосудистой оболочке, не сопровождаются гиперемией глазного яблока. . Две задние длинные ресничные артерии (aa. ciliares posteriores longae) отходят от ствола глазной артерии и располагаются дистальнее

Рис. 3.11. Кровоснабжение сосудистого тракта глаза [по Spalteholz, 1923].

Рис. 3.12. Сосудистая система глаза [по Spalteholz, 1923].

задних коротких ресничных артерий. Перфорируют склеру на уровне боковых сторон зрительного нерва и, войдя в супрахориоидальное пространство на 3 и 9 часах, достигают ресничного тела, которое в основном и питают. Анастомозируют с передними ресничными артериями, которые являются ветвями мышечных артерий (аа. musculares) (рис. 3.12).

Около корня радужки задние длинные ресничные артерии дихотомически делятся. Образовавшиеся ветви соединяются друг с другом и образуют большой артериальный

круг радужки (circulus arteriosus iridis major). От него в радиальном направлении отходят новые веточки, формирующие в свою очередь уже на границе между зрачковым и ресничным поясами радужки малый артериальный круг (circulus arteriosus iridis minor).

На склеру задние длинные ресничные артерии проецируются в зоне прохождения внутренней и наружной прямых мышц глаза. Эти ориентиры следует иметь в виду при планировании операций.

Мышечные артерии (aa. musculares) обычно представлены двумя

более или менее крупными стволами - верхним (для мышцы, поднимающей верхнее веко, верхней прямой и верхней косой мышц) и нижним (для остальных глазодвигательных мышц). При этом артерии, питающие четыре прямые мышцы глаза, за пределами сухожильного прикрепления отдают к склере веточки, именуемые передними ресничными артериями (aa. ciliares anteriores), - по две от каждой мышечной ветви, за исключением наружной прямой мышцы, которая имеет одну веточку.

На расстоянии 3-4 мм от лимба передние ресничные артерии начинают делиться на мелкие веточки. Часть их направляется к лимбу роговицы и путем новых разветвлений образует двухслойную краевую петлистую сеть - поверхностную (plexus episcleralis) и глубокую (plexus scleralis). Другие веточки передних ресничных артерий перфорируют стенку глаза и вблизи корня радужки вместе с задними длинными ресничными артериями образуют большой артериальный круг радужки.

Медиальные артерии век (аа. palpebrales mediales) в виде двух ветвей (верхней и нижней) подходят к коже век в области их внутренней связки. Затем, располагаясь горизонтально, они широко анастомозируют с латеральными артериями век (aa. palpebrales laterales), отходящими от слезной артерии (a. lacrimalis). В результате образуются артериальные дуги век - верхнего (arcus palpebralis superior) и нижнего (arcus palpebralis inferior) (рис. 3.13). В их формировании участвуют также анастомозы от ряда других артерий: надглазничная (a. supraorbitalis) - ветвь глазной (a. ophthalmica), подглазничная (a. infraorbitalis) - ветвь верхнечелюстной (a. maxillaris), угловая (a. angularis) - ветвь лицевой (a. facialis), поверхностной височной (a. temporalis superficialis) - ветвь наружной сонной (a. carotis externa).

Обе дуги находятся в мышечном слое век на расстоянии 3 мм от ресничного края. Однако на верхнем веке часто имеется не одна, а две

Рис. 3.13. Артериальное кровоснабжение век [по S. S. Dutton, 1994].

артериальные дуги. Вторая из них (периферическая) располагается над верхним краем хряща и соединяется с первой вертикальными анастомозами. Кроме того, от этих же дуг к задней поверхности хряща и конъюнктиве отходят мелкие перфорирующие артерии (aa. perforantes). Вместе с веточками медиальных и латеральных артерий век они образуют задние конъюнктивальные артерии, участвующие в кровоснабжении слизистой оболочки век и, частично, глазного яблока.

Питание конъюнктивы глазного яблока осуществляют передние и задние конъюнктивальные артерии. Первые отходят от передних ресничных артерий и направляются в сторону конъюнктивального свода, а вторые, будучи ветвями слезной и надглазничной артерий, идут им навстречу. Обе эти кровеносные системы связаны множеством анастомозов.

Слезная артерия (a. lacrimalis) отходит от начальной части дуги глазной артерии и располагается между наружной и верхней прямыми мышцами, отдавая им и слезной железе множественные веточки. Кроме того, она, как это указано выше, своими ветвями (aa. palpebrales laterales) принимает участие в образовании артериальных дуг век.

Надглазничная артерия (a. supraorbitalis), будучи достаточно крупным стволом глазной артерии, проходит в верхней части глазницы к одноименной вырезке в лобной кости. Здесь она вместе с латеральной ветвью надглазничного нерва (r. lateralis n. supraorbitalis) выходит под кожу, питая мышцы и мягкие ткани верхнего века.

Надблоковая артерия (a. supratrochlearis) выходит из глазницы около блока вместе с одноименным нервом, перфорировав предварительно глазничную перегородку (septum orbitale).

Решетчатые артерии (aa. ethmoidales) также являются самостоятельными ветвями глазной артерии, однако роль их в питании тканей глазницы незначительная.

Из системы наружной сонной артерии в питании вспомогательных органов глаза принимают участие некоторые ветви лицевой и верхнечелюстной артерий.

Подглазничная артерия (a. infraorbitalis), являясь ветвью верхнечелюстной, проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель. Располагаясь поднадкостнично, проходит по одноименному каналу на нижней стенке подглазничной борозды и выходит на лицевую поверхность верхнечелюстной кости. Участвует в питании тканей нижнего века. Мелкие веточки, отходящие от основного артериального ствола, участвуют в кровоснабжении нижней прямой и нижней косой мышц, слезной железы и слезного мешка.

Лицевая артерия (a. facialis) - достаточно крупный сосуд, располагающийся в медиальной части входа в глазницу. В верхнем отделе отдает большую ветвь - угловую артерию (a. angularis).

3.4.2. Венозная система органа зрения

Отток венозной крови непосредственно из глазного яблока происходит в основном по внутренней (ретинальной) и наружной (ресничной) сосудистым системам глаза. Первая представлена центральной веной сетчатки, вторая - четырьмя вортикозными венами (см. рис. 3.10; 3.11).

Центральная вена сетчатки (v. centralis retinae) сопровождает соответствующую артерию и имеет такое же, как она, распределение. В стволе зрительного нерва соединяется с центральной артерией сет-

Рис. 3.14. Глубокие вены глазницы и лица [по R. Thiel, 1946].

чатки в так называемый центральный соединительный тяж посредством отростков, отходящих от мягкой мозговой оболочки. Впадает либо непосредственно в пещеристый синус (sinus cavernosa), либо предварительно в верхнюю глазную вену (v. ophthalmica superior).

Вортикозные вены (vv. vorticosae) отводят кровь из хориоидеи, ресничных отростков и большей части мышц ресничного тела, а также радужки. Они просекают склеру в косом направлении в каждом из квадрантов глазного яблока на уровне его экватора. Верхняя пара вортикозных вен впадает в верхнюю глазную вену, нижняя - в нижнюю.

Отток венозной крови из вспомогательных органов глаза и глазницы происходит по сосудистой системе, которая имеет сложное строение и

характеризуется рядом очень важных в клиническом отношении особенностей (рис. 3.14). Все вены этой системы лишены клапанов, вследствие чего отток по ним крови может происходить как в сторону пещеристого синуса, т. е. в полость черепа, так и в систему вен лица, которые связаны с венозными сплетениями височной области головы, крыловидного отростка, крылонебной ямки, мыщелкового отростка нижней челюсти. Кроме того, венозное сплетение глазницы анастомозирует с венами решетчатых пазух и носовой полости. Все эти особенности и обусловливают возможность опасного распространения гнойной инфекции с кожи лица (фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление) или из околоносовых пазух в пещеристый синус.

3.5. Двигательная

и чувствительная иннервация

глаза и его вспомогательных

органов

Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная - посредством первой (n. ophthalmicus) и отчасти второй (n. maxillaris) ветвей тройничного нерва (V пара черепных нервов).

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius, III пара черепных нервов) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Эти ядра неоднородны и состоят из двух главных боковых (правого и левого), включающих по пять групп крупных клеток (nucl. oculomotorius), и добавочных мелкоклеточных (nucl. oculomotorius accessorius) - двух парных боковых (ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля) и одного непарного (ядро Перлиа), расположенного между

ними (рис. 3.15). Протяженность ядер глазодвигательного нерва в переднезаднем направлении 5-6 мм.

От парных боковых крупноклеточных ядер (а-д) отходят волокна для трех прямых (верхней, внутренней и нижней) и нижней косой глазодвигательных мышц, а также для двух порций мышцы, поднимающей верхнее веко, причем волокна, иннервирующие внутреннюю и нижнюю прямые, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.

Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, через ресничный узел иннервируют мышцу сфинктера зрачка (m. sphincter pupillae), а отходящие от непарного ядра - ресничную мышцу.

Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами блокового и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются

Рис. 3.15. Иннервация наружных и внутренних мышц глаза [по R. Bing, B. Brückner, 1959].

согласованные рефлекторные реакции глазного яблока, головы, туловища на всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные.

Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней прямой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная, ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки - наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Корешок (radix oculomotoria) несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Блоковый нерв (n. trochlearis, IV пара черепных нервов) начинается от двигательного ядра (длина 1,5-2 мм), расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром глазодвигательного нерва. Проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннервирует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (n. abducens, VI пара черепных нервов) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (n. facialis, n. intermediofacialis, VII пара черепных нервов) имеет смешанный состав, т. е. включает не только двигательные, но также чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые принадлежат промежуточному

нерву (n. intermedius Wrisbergi). Последний тесно прилежит к лицевому нерву на основании мозга с наружной стороны и является его задним корешком.

Двигательное ядро нерва (длина 2-6 мм) расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне IV желудочка. Отходящие от него волокна выходят в виде корешка на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем лицевой нерв вместе с промежуточным входит в лицевой канал височной кости. Здесь они сливаются в общий ствол, который далее пронизывает околоушную слюнную железу и делится на две ветви, образующие околоушное сплетение - plexus parotideus. От него к мимическим мышцам отходят нервные стволы, иннервирующие в том числе круговую мышцу глаза.

Промежуточный нерв содержит секреторные волокна для слезной железы. Они отходят от слезного ядра, расположенного в стволовой части мозга и через узел коленца (gangl. geniculi) попадают в большой каменистый нерв (n. petrosus major).

Афферентный путь для основной и добавочных слезных желез начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции - сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Уровень поражения лицевого нерва можно определить по состоянию секреции слезной жидкости. Когда она не нарушена, очаг находится ниже gangl. geniculi и наоборот.

Тройничный нерв (n. trigeminus, V пара черепных нервов) является смешанным, т. е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. В нем выделяют ядра (три чувствительных - спинномозговое, мостовое, среднемозговое - и одно двигательное), чувствительный и двига-

тельный корешки, а также тройничный узел (на чувствительном корешке).

Чувствительные нервные волокна начинаются от биполярных клеток мощного тройничного узла (gangl. trigeminale) шириной 14-29 мм и длиной 5-10 мм.

Аксоны тройничного узла образуют три главные ветви тройничного нерва. Каждая из них связана с определенными нервными узлами: глазной нерв (n. ophthalmicus) - с ресничным (gangl. ciliare), верхнечелюстной (n. maxillaris) - с крылонебным (gangl. pterygopalatinum) и нижнечелюстной (n. mandibularis) - с ушным (gangl. oticum), поднижнечелюстным (gangl. submandibulare) и подъязычный (gangl. sublihguale).

Первая ветвь тройничного нерва (n. ophthalmicus), будучи наиболее тонкой (2-3 мм), выходит из полости черепа через fissura orbitalis superior. При подходе к ней нерв делится на три основные ветви: n. nasociliaris, n. frontalis и n. lacrimalis.

N. nasociliaris, расположенный в пределах мышечной воронки глазницы, в свою очередь делится на длинные ресничные, решетчатые и носовые ветви и отдает, кроме того, корешок (radix nasociliaris) к ресничному узлу (gangl. ciliare).

Длинные ресничные нервы в виде 3-4 тонких стволов направляются к заднему полюсу глаза, перфорируют

склеру в окружности зрительного нерва и по супрахориоидальному пространству направляются кпереди. Вместе с короткими ресничными нервами, отходящими от ресничного узла, они образуют густое нервное сплетение в области ресничного тела (plexus ciliaris) и по окружности роговицы. Веточки этих сплетений обеспечивают чувствительную и трофическую иннервацию соответствующих структур глаза и перилимбальной конъюнктивы. Остальная часть ее получает чувствительную иннервацию от пальпебральных ветвей тройничного нерва, что следует иметь в виду при планировании анестезии глазного яблока.

На пути к глазу к длинным ресничным нервам присоединяются симпатические нервные волокна из сплетения внутренней сонной артерии, которые иннервируют дилататор зрачка.

Короткие ресничные нервы (4-6) отходят от ресничного узла, клетки которого посредством чувствительного, двигательного и симпатического корешков связаны с волокнами соответствующих нервов. Он находится на расстоянии 18-20 мм за задним полюсом глаза под наружной прямой мышцей, прилегая в этой зоне к поверхности зрительного нерва (рис. 3.16).

Как и длинные ресничные нервы, короткие тоже подходят к заднему

Рис. 3.16. Ресничный ганглий и его иннервационные связи (схема).

полюсу глаза, перфорируют склеру по окружности зрительного нерва и, увеличиваясь в числе (до 20-30), участвуют в иннервации тканей глаза, в первую очередь его сосудистой оболочки.

Длинные и короткие ресничные нервы являются источником чувствительной (роговица, радужка, ресничное тело), вазомоторной и трофической иннервации.

Конечной ветвью n. nasociliaris является подблоковый нерв (n. infratrochlearis), который иннервирует кожу в области корня носа, внутреннего угла век и соответствующие отделы конъюнктивы.

Лобный нерв (n. frontalis), будучи наиболее крупной ветвью глазного нерва, после входа в глазницу отдает две крупные ветви - надглазничный нерв (n. supraorbitalis) с медиальной и латеральной ветвями (r. medialis et lateralis) и надблоковый нерв. Первый из них, перфорировав тарзоорбитальную фасцию, проходит через носоглазничное отверстие (incisura supraorbital) лобной кости к коже лба, а второй выходит из глазницы у ее внутренней стенки и иннервирует небольшую зону кожи века над его внутренней связкой. В целом лобный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию средней части верхнего века, включая конъюнктиву, и кожи лба.

Слезный нерв (n. lacrimalis), войдя в глазницу, идет кпереди над наружной прямой мышцей глаза и делится на две веточки - верхнюю (более крупную) и нижнюю. Верхняя ветвь, являясь продолжением основного нерва, отдает веточки к

слезной железе и конъюнктиве. Часть их после прохождения железы перфорирует тарзоорбитальную фасцию и иннервирует кожу в области наружного угла глаза, включая участок верхнего века. Небольшая нижняя веточка слезного нерва анастомозирует со скуловисочной ветвью (r. zygomaticotemporalis) скулового нерва, несущей секреторные волокна для слезной железы.

Вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris) принимает участие в чувствительной иннервации только вспомогательных органов глаза посредством двух своих ветвей - n. infraorbitalis и n. zygomaticus. Оба эти нерва отделяются от основного ствола в крылонебной ямке и проникают в полость глазницы через нижнюю глазничную щель.

Подглазничный нерв (n. infraorbitalis), войдя в глазницу, проходит по борозде ее нижней стенки и через подглазничный канал выходит на лицевую поверхность. Иннервирует центральную часть нижнего века (rr. palpebrales inferiores), кожу крыльев носа и слизистую оболочку его преддверия (rr. nasales interni et externi), а также слизистую оболочку верхней губы (rr. labiales superiores), верхней десны, луночковых углублений и, кроме того, верхний зубной ряд.

Скуловой нерв (n. zygomaticus) в полости глазницы делится на две веточки - n. zygomaticotemporalis и n. zygomaticofacialis. Пройдя через соответствующие каналы в скуловой кости, они иннервируют кожу боковой части лба и небольшой зоны скуловой области.

Глаза человека, может быть, и небольшой орган, но они дают нам то, что многие считают самым важным из наших чувственных ощущений мира вокруг – зрение.

Хотя конечное изображение и формируется головным мозгом, но его качество, несомненно, зависит от состояния и функциональности воспринимающего органа – глаза.

Анатомия и физиология этого органа у человека сформировалась в ходе эволюции под влиянием условий, необходимых для выживания нашего вида. Поэтому имеет ряд особенностей – центральное, периферическое, бинокулярное зрение, возможность приспосабливаться к интенсивности освещения, фокусироваться на объектах, находящихся на разном удалении.

Анатомия глаза

Глазное яблоко неспроста носит такое название, так как орган имеет не совсем правильную форму сферы. Его кривизна больше в направлении спереди назад.

Находятся эти органы на одной плоскости лицевой части черепа достаточно близко друг от друга, чтобы обеспечивать перекрывание полей зрения. В черепе человека имеется специальное «посадочное место» для глаз – глазницы, которые защищают орган и служат местом прикрепления глазодвигательных мышц. Размеры орбиты взрослого человека обычного телосложения находятся в пределах 4-5 см по глубине, 4 см по ширине и 3,5 см по высоте. Глубина залегания глаза обусловлена этими размерами, а также объемом жировой клетчатки в глазнице.

Спереди глаз защищен с помощью верхнего и нижнего века – особых кожных складок с хрящеватым каркасом. Они мгновенно готовы сомкнуться, проявив мигательный рефлекс при раздражении, прикосновении к роговице, ярком свете, порывах ветра. На переднем наружном крае век в два ряда растут ресницы, здесь же открываются протоки железок.

Пластическая анатомия щелей век может быть относительно внутреннего угла глаза приподнятой, идти вровень, или внешний угол будет опущен. Чаще всего встречается приподнятый наружный угол глаза.

По краю век начинается тонкая защитная оболочка. Слой конъюнктивы покрывает оба века и глазное яблоко, переходя в его задней части в роговичный эпителий. Функция этой оболочки – продуцирование слизистой и водянистой частей слезной жидкости, которыми смазывается глаз. Конъюнктива имеет богатое кровоснабжение, и по ее состоянию нередко можно судить не только о заболеваниях глаз, но и об общем состоянии организма (например, при болезнях печени она может иметь желтоватый оттенок).

Вместе с веками и конъюнктивой вспомогательный аппарат глаза составляют мышцы, осуществляющие движения глазами (прямые и косые) и слезный аппарат (слезная железа и дополнительные мелкие железы). Основная железа включается, когда есть необходимость устранения раздражающего элемента с глаза, осуществляет выработку слез при эмоциональной реакции. Для перманентного смачивания глаза слезу производят в небольшом количестве добавочные железы.

Смачивание глаза происходит мигающими движениями век и мягким скольжением конъюнктивы. Слезная жидкость стекает через пространство за нижним веком, собирается в слезном озере, потом в слезном мешке вне орбиты. Из последнего по носослезному протоку жидкость отводится в нижний носовой ход.

Наружный покров

Склера

Анатомические особенности покрывающей глаз оболочки заключаются в ее неоднородности. Задняя часть представлена более плотным слоем – склерой. Он непрозрачен, так как образован беспорядочным скоплением фибриновых волокон. Хотя у младенцев склера еще настолько нежная, что имеет не белесоватый, а голубой оттенок. С возрастом в оболочке происходит отложение липидов, и она характерно желтеет.

Это опорный слой, обеспечивающий форму глазу и дающий возможность прикрепления глазодвигательных мышц. Также в задней части глазного яблока склера на некотором продолжении покрывает зрительный глазной нерв, выходящий от глаза.

Роговица

Глазное яблоко не полностью покрывается склерой. В передней 1/6 части оболочка глаза становится прозрачной и называется роговицей. Это куполообразная часть глазного яблока. Именно от ее прозрачности, гладкости и симметричности кривизны зависит характер преломления лучей и качество зрения. Вместе с хрусталиком роговица ответственна за фокусировку света на сетчатке.

Средний слой

Эта оболочка, находящаяся между слоем склеры и сетчатки, сложного строения. По анатомическим особенностям и функциям в ней выделяют радужку, цилиарное тело, хориоидею.

Второе распространенное название – ирис. Она достаточно тонкая – не достигает и полмиллиметра, а в месте перетекания в цилиарное тело вдвое тоньше.

Именно радужка определяет самую привлекательную характеристику глаза – его цвет

Непрозрачность структуры обеспечивается двойным слоем эпителия на задней поверхности радужки, а цвет дает наличие клеток-хроматофоров в строме. Радужка, как правило, мало чувствительна к болевым раздражениям, поскольку содержит немного нервных окончаний. Основная ее функция – адаптация – регулирование количества света, которое достигнет сетчатки. Диафрагма содержит круговые мышцы вокруг зрачка и радиальных мышц, расходящиеся наподобие лучей.

Зрачок – это отверстие в центре радужной оболочки, расположенное напротив хрусталика. Сокращение мышц, идущих по кругу, уменьшает зрачок, сжатие радиальных мышц увеличивает его. Поскольку эти процессы происходят рефлекторно в ответ на степень освещенности, то на изучении реакции зрачков на свет основывается тест cостояния III пары черепных нервов, которые могут поражаться при инсульте, ЧМТ, инфекционных заболеваниях, опухоли, гематоме, диабетической нейропатии.

Реснитчатое тело

Это анатомическое образование представляет собой «бублик», находящийся между радужной и, собственно, сосудистой оболочками. От внутреннего диаметра этого кольца к линзе тянутся цилиарные отростки. В свою очередь, от них отходит огромное количество тончайших зонулярных волокон. Они прикрепляются к линзе по линии экватора. Все вместе эти волокна образуют цинную связку. В толще реснитчатого тела находятся цилиарные мышцы, с помощью которых хрусталик меняет свою кривизну и, соответственно, фокус. Напряжение мышц позволяет линзе округлиться и рассматривать предметы на близком расстоянии. Расслабление, наоборот, ведет к уплощению хрусталика и отдалению фокуса.

Реснитчатое тело в офтальмологии – одна из главных мишеней при лечении глаукомы, так как именно его клетками вырабатывается внутриглазная жидкость, создающая внутриглазное давление.

Пролегает под склерой и представляет большую часть всего сосудистого сплетения. Благодаря ей, реализуется питание сетчатки, ультрафильтрация, а также механическая амортизация.

Состоит из переплетения задних коротких цилиарных артериол. В переднем отделе эти сосуды создают анастамозы с артериолами большого кровеносного круга радужной оболочки. Сзади в районе выхода зрительного нерва эта сеть сообщается с капиллярами зрительного нерва, идущими от центральной артерии сетчатки.

Часто на фото и видео при расширенном зрачке и яркой вспышке могут получиться «красные глаза» – это видимая часть глазного дна, сетчатки и сосудистой оболочки.

Внутренний слой

Большое внимание атлас по анатомии человеческого глаза уделяет обычно его внутренней оболочке, называемой сетчаткой. Именно благодаря ей мы можем воспринимать световые раздражители, из которых потом формируются зрительные образы.

Отдельная лекция может быть посвящена только анатомии и физиологии внутреннего слоя как части мозга. Ведь на самом деле сетчатка, хоть и отделилась от него на ранней стадии развития, но до сих пор посредством зрительного нерва имеет прочную связь и обеспечивает трансформацию световых раздражителей в нервные импульсы.

Сетчатка может воспринимать световые раздражители только той площадью, что впереди очерчена зубчатой линией, а в задней части диском зрительного нерва. Точку выхода нерва называют «слепым пятном», здесь совершенно отсутствуют фоторецепторы. По этим же границам происходит сращение фоторецепторного слоя с сосудистым. Такое строение дает возможность питать сетчатку посредством сосудов хориоидеи и центральной артерии. Примечательно то, что оба этих слоя нечувствительны к боли, так как в нем нет ноцицептивных рецепторов.

Сетчатка – необычная ткань. Ее клетки бывают нескольких видов и располагаются по всей площади неравномерно. Слой, обращенный к внутреннему пространству глаза, составляют особые клетки – фоторецепторы, которые содержат светочувствительные пигменты.

Рецепторы различаются по форме и способности к восприятию света и цвета

Одни из таких клеток – палочки , в большей мере занимают периферию и обеспечивают сумеречное зрение. Несколько палочек, как веер, соединяются с одной биполярной клеткой, а группа биполярных клеток – с одной ганглиозной. Таким образом, нервная клетка получает достаточно мощный сигнал при малом освещении, и человеку предоставляется возможность видеть в сумерках.

Другой вид фоторецепторных клеток – колбочки – специализируются на восприятии цвета и обеспечении четкого и ясного видения. Они концентрируются по центру сетчатки. Самая большая густота колбочек наблюдается в так называемом желтом пятне. И здесь есть место самого острого восприятия, входящее в состав желтого пятна – центральное углубление. Эта зона полностью избавлена от кровеносных сосудов, застилающих поле зрения. А высокая четкость зрительного сигнала обусловлена прямой связью каждого из фоторецепторов через единственную биполярную клетку с ганглиозной. Благодаря такой физиологии, сигнал напрямую транслируется к зрительному нерву, который берет свое начало из сплетения длинных отростков ганглиозных клеток – аксонов.

Наполнение глазного яблока

Внутреннее пространство глаза поделено на несколько «отсеков». Ближайший к роговичной поверхности глаза называют передней камерой. Ее местоположение – от роговицы до радужки. Она имеет несколько важных ролей в глазах. Во-первых, обладает иммунной привилегией – здесь не развивается иммунный ответ на появление антигенов. Так появляется возможность избегать чрезмерных воспалительных реакций органов зрения.

Во-вторых, своим анатомическим строением, а именно наличием угла передней камеры, она обеспечивает циркуляцию внутриглазной водянистой влаги.

Следующий «отсек» – задняя камера – небольшое пространство, ограниченное радужкой спереди и линзой с цинной связкой позади.

Эти две камеры заполнены водянистой влагой, вырабатываемой цилиарным телом. Основное назначение данной жидкости – питание участков глаза, где нет кровеносных сосудов. Ее физиологичная циркуляция обеспечивает поддержание внутриглазного давления.

Стекловидное тело

Эта структура отделена от других тонкой фиброзной мембраной, а внутреннее наполнение имеет особую консистенцию, благодаря растворенным в воде белкам, гиалуроновой кислоте и электролитам. Это формообразующая составляющая глаза связана с цилиарным телом, капсулой линзы и сетчаткой по зубчатой линии и в районе диска зрительного нерва. Поддерживает внутренние структуры и обеспечивает тургор и постоянство формы глаза.

Основной объем глаза заполнен гелеобразной субстанцией, получившей название стекловидное тело

Хрусталик

Оптическим центром зрительной системы глаза является его линза – хрусталик. Он двояковыпуклый, прозрачный и эластичный. Капсула тонкая. Внутреннее содержимое хрусталика полутвердое, на 2/3 состоит из воды и на 1/3 из белка. Его главная задача – преломление света и участие в аккомодации. Это возможно, благодаря способности хрусталика варьировать свою кривизну при натяжении и расслаблении цинной связки.

Строение глаза выверено очень точно, в нем нет лишних и незадействованных структур, начиная от оптической системы и заканчивая удивительной физиологией, позволяющей ни замерзать, ни ощущать боли, обеспечивать слаженную работу парных органов.

Орган зрения - один из главных органов чувств, он играет значительную роль в процессе восприятия окружающей среды. В мно-гообразной деятельности человека, в исполнении многих самых тонких работ органу зрения принадлежит первостепенное значение. Достигнув совершенства у человека, орган зрения улавливает световой поток, направляет его на специальные светочувствительные клетки, воспринимает черно-белое и цветное изображение, видит предмет в объеме и на различном расстоянии.

Орган зрения расположен в глазнице и состоит из глаза и вспо-могательного аппарата (рис. 144).

Рис. 144.

1 - склера; 2 - сосудистая оболочка; 3 - сетчатка; 4 - центральная ямка; 5 - слепое пятно; 6 - зрительный нерв; 7- конъюнктива; 8- цилиар-ная связка; 9-роговица; 10-зрачок; 11, 18- оптическая ось; 12 - передняя камера; 13 - хрусталик; 14 - радужка; 15 - задняя камера; 16 - ресничная мышца; 17- стекловидное тело

Глаз (oculus) состоит из глазного яблока и зрительного нерва с его оболочками. Глазное яблоко имеет округлую форму, передний и задний полюсы. Первый соответствует наиболее выступающей части наружной фиброзной оболочки (роговицы), а второй - наиболее выступающей части, которая находится латеральное выхода зрительного нерва из глазного яблока. Линия, соединяющая эти точки, называется наружной осью глазного яблока, а линия, соединяющая точку на внутренней поверхности роговицы с точкой на сетчатке, получила название внутренней оси глазного яблока. Изменения соотношений этих линий вызывают нарушения фокусировки изображения предметов на сетчатке, появление близорукости (миопия) или дальнозоркости (гиперметропия).

Глазное яблоко состоит из фиброзной и сосудистой оболочек, сетчатки и ядра глаза (водянистая влага передней и задней камер, хрусталик, стекловидное тело).

Фиброзная оболочка - наружная плотная оболочка, которая выполняет защитную и светопроводящую функции. Передняя ее часть называется роговицей, задняя - склерой. Роговица - это прозрачная часть оболочки, которая не имеет сосудов, а по форме напоминает часовое стекло. Диаметр роговицы - 12 мм, толщина - около 1 мм.

Склера состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, толщиной около 1 мм. На границе с роговицей в толще склеры находится узкий канал - венозный синус склеры. К склере прикрепляются глазодвигательные мыш-цы.

Сосудистая оболочка содержит большое количество кровеносных сосудов и пигмента. Она состоит из трех частей: собственной сосудистой оболочки, ресничного тела и радужки. Собственно сосудистая оболочка образует большую часть сосудистой оболочки и выстилает заднюю часть склеры, срастается рыхло с наружной оболочкой; между ними находится околососудистое пространство в виде узкой щели.

Ресничное тело напоминает среднеутолщенный отдел сосудистой оболочки, который лежит между собственной сосудистой оболочкой и радужкой. Основу ресничного тела составляет рыхлая соединительная ткань, богатая сосудами и гладкими мышечными клетками. Передний отдел имеет около 70 радиально расположенных ресничных отростков, которые составляют ресничный венец. К последнему прикрепляются радиально расположенные волокна ресничного пояса, которые затем идут к передней и задней поверхности капсулы хрусталика. Задний отдел ресничного тела - ресничный кружок - напоминает утолщенные циркулярные полоски, которые переходят в сосудистую оболочку. Ресничная мышца состоит из сложнопереплетенных пучков гладких мышечных клеток. При их сокращении происходят изменение кривизны хрусталика и приспособление к четкому видению предмета (аккомодация).

Радужка - самая передняя часть сосудистой оболочки, имеет форму диска с отверстием (зрачком) в центре. Она состоит из соединительной ткани с сосудами, пигментных клеток, которые определяют цвет глаз, и мышечных волокон, расположенных радиально и циркулярно.

В радужке различают переднюю поверхность, которая формирует заднюю стенку передней камеры глаза, и зрачковый край, который офаничивает отверстие зрачка. Задняя поверхность радужки составляет переднюю поверхность задней камеры глаза, ресничный край соединяется с ресничным телом и склерой при помощи гребенчатой связки. Мышечные волокна радужки, сокращаясь или расслабляясь, уменьшают или увеличивают диаметр зрачков.

Внутренняя (чувствительная) оболочка глазного яблока - сетчатка - плотно прилегает к сосудистой. Сетчатка имеет большую заднюю зрительную часть и меньшую переднюю «слепую» часть, которая объединяет ресничную и радужковую части сетчатки. Зрительная часть состоит из внутренней пигментной и внутренней нервной частей. Последняя имеет до 10 слоев нервных клеток. Во внутреннюю часть сетчатки входят клетки с отростками в форме колбочек и палочек, которые являются светочувствительными элементами глазного яблока. Колбочки воспринимают световые лучи при ярком (дневном) свете и являются одновременно рецепторами цвета, а палочки функционируют при сумеречном освещении и играют роль рецепторов сумеречного света. Остальные нервные клетки выполняют связующую роль; аксоны этих клеток, соединившись в пучок, образуют нерв, который выходит из сетчатки.

На заднем отделе сетчатки находится место выхода зрительного нерва - диск зрительного нерва, а латеральное от него располагается желтоватое пятно. Здесь находится наибольшее количество колбочек; это место является местом наибольшего видения.

В ядро глаза входят передняя и задняя камеры, заполненные водянистой влагой, хрусталик и стекловидное тело. Передняя камера глаза - это пространство между роговицей спереди и передней поверхностью радужки сзади. Место по окружности, где находится край роговицы и радужки, ограничено гребенчатой связкой. Между пучками этой связки расположено пространство радужно-роговичного узла (фонтановы пространства). Через эти пространства водянистая влага из передней камеры оттекает в венозный синус склеры (шлеммов канал), а затем поступает в передние ресничные вены. Через отверстие зрачка передняя камера соединяется с задней камерой глазного яблока. Задняя камера в свою очередь соединяется с пространствами между волокнами хрусталика и ресничным телом. По периферии хрусталика лежит пространство в виде пояска (петитов канал), заполненное водянистой вла-гой.

Хрусталик - это двояковыпуклая линза, которая расположена сзади камер глаза и обладает светопреломляющей способностью. В нем различают переднюю и заднюю поверхности и экватор. Вещество хрусталика бесцветное, прозрачное, плотное, не имеет сосудов и нервов. Внутренняя его часть - ядро - намного плотнее периферической части. Снаружи хрусталик покрыт тонкой прозрачной эластичной капсулой, к которой прикрепляется ресничный поясок (циннова связка). При сокращении ресничной мышцы изменяются размеры хрусталика и его преломляющая способность.

Стекловидное тело - это желеобразная прозрачная масса, которая не имеет сосудов и нервов и покрыта мембраной. Расположено оно в стекловидной камере глазного яблока, сзади хрусталика и плотно прилегает к сетчатке. Сбоку хрусталика в стекловидном теле находится углубление, называемое стекловидной ямкой. Преломляющая способность стекловидного тела близка к таковой водянистой влаги, которая заполняет камеры глаза. Кроме того, стекловидное тело выполняет опорную и защитную функции.