Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Её накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. Для изготовления используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно для этой цели использовать подручный материал: косынку, шарф, полоски плотной материи, что менее удобно. Применяют также и эластичный бинт, который используют без натяжения. В отличие от марлевого бинта, он не растягивается через 1-2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове, часто, ослабевая, сползает на лоб или затылок и требует постоянной коррекции.

Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу надежно фиксируется на голове, не требует коррекции на момент иммобилизации. Применяется при переломах верхней и нижней челюстей. При её наложении сначала марлевым бинтом делают 1-2 горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после этого накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоско-

сти, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают ещё 2 горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 8-1). В конце последнего тура бинт закрепляют лейкопластырем или завязывают на лбу для предотвращения его давления на подлежащие ткани при укладывании головы на подушку. Эта повязка по Гиппократу должна быть поддерживающей и не тугой при переломе нижней челюсти, в противном случае она может привести к смещению её отломков, затруднению дыхания или асфиксии. При переломе верхней челюсти повязка должна быть тугой, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и будет способствовать уменьшению ликвореи.

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой- Урбанской. Её применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Она состоит из матерчатой подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Последний соединяет концы пращи и служит для регулирования её длины в соответствии с размером головы больного (рис. 8-2). Праща Померанцевой- Урбанской проста, удобна и после стирки может повторно исполь-

Рис. 8-1. Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу

Рис. 8-2. Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской

зоваться. Её не применяют при переломах беззубых челюстей и одномоментном отсутствии зубных протезов.

Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жесткая подбородочная праща) при переломах нижней и верхней челюстей. Эта повязка для транспортной иммобилизации состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пращи с прорезями и языкообразными выступами, используемыми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого (рис. 8-3). Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок. Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики. Шапочку надевают на голову и с помощью подтягивания тесемок регулируют длину её окружности по размеру головы с последующим завязыванием их узлом на лбу пострадавшего. Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в специальный карман, расположенный в её теменной части. Жёсткую пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гигроскопического материала, выступающим за пределы пращи, и накладывают на сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки.

Во избежание смещения отломков нижней челюсти и создания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны только удерживать отломки челюсти от дальнейшего смещения при транспортировке. При переломах верхней челюсти следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх.

Лечение переломов челюстей - характеристика консервативного и оперативного методов лечения. Лечение какой-либо травмы необходимо начинать с оказания первой помощи. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. ерелом нижней челюсти зачастую является стабильным, поэтому лечение осуществляется с помощью фиксации вместе верхних зубов и нижних. Различные варианты остеосинтеза лицевых костей титановыми мини-пластинами. При переломе верхней челюсти фрагменты ее смещаются вниз, нарушая привычное соотношение зубов верхней и нижней челюсти и несколько удлиняя лицо.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Квалифицированная помощь оказывается до поступления в специализированный стационар.

При оказании квалифицированной хирургической помощи врач-хирург должен:

1) произвести обезболивание места перелома;

2) обколоть рану антибиотиками, ввести антибиотики внутрь;

3) осуществить простейшую транспортную иммобилизацию, например, наложить стандартную транспортную повязку;

4) убедиться в отсутствии кровотечения из раны, асфиксии или ее угрозы при транспортировке;

5) провести противостолбнячные мероприятия согласно инструкции;

6) обеспечить правильную транспортировку в специализированное лечебное учреждение в сопровождении медицинского персонала (определить вид транспорта, положение больного) ;

7) четко указать в сопровождающих документах все, что сделано больному.

Направлению в специализированное отделение подлежат больные со сложными и осложненными травмами лица при необходимости проведения первичной пластики мягких тканей и применения новейших методов лечения переломов костей лица, включая первичную костную пластику.

Временная (транспортная) иммобилизация переломов нижней и верхней челюсти. Она осуществля-ется вне специализированного лечебного учреждения или на месте происшествия средними медицинскими работниками, вра-чами других специальностей, иногда в порядке взаимопомощи.

Для временной иммобилизации используют:

1) Круговую бинтовую теменно-подбородочную повязку

2) Стандартную транспортную повязку

3) Мягкую подбородочную пращу Померанцевой-Урбанской

4) Межчелюстное лигатурное скрепление

Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка.

Круго-вые туры бинта, проходя через подбородок нижней челюсти и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Для этой цели можно использо-вать сетчатый эластический бинт.

Стандартная транспортная повязка.

Стандартная транспортная повязка состоит из жесткой подборо-дочной пращи и опорной шапочки (безразмерной). Последняя имеет 3 пары петель для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают пращу к подбородочной области. Под петля-ми расположены матерчатые карманы для ватных вкладышей, позволяющие отвести резиновые кольца от отечных мягких тка-ней лица и предупредить их травму. Шапочку накладывают таким образом, чтобы она плотно охватывала затылочный бугор, а лямки ее были завязаны на лбу. Жесткую подбородочную пращу выполняют ватно-марлевым вкладышем так, чтобы он перекрывал края пращи по всему ее периметру. Это предотвра-щает непосредственное соприкосновение жесткой конструкции с отечными мягкими тканями, а также может служить защитной повязкой при повреждении кожных покровов подбородочной об-ласти. В зависимости от количества пар резиновых колец, ис-пользуемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломах нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием 3 пар резиновых колец (как давящую)

При переломах нижней челю-сти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приведет к еще большему их смещению с опасностью развития асфиксии. Однако такой дифференциальный подход возможен лишь в специализированном отделении, где есть хи-рург-стоматолог. Неспециалистам следует рекомендовать накла-дывать стандартную транспортную повязку как поддерживаю-щую.

Мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской.

Подбородочная часть ее изготовлена из нескольких слоев холста или бязи. Промежуточная представлена двумя широкими резин-ками (галантерейными) , которые переходят в периферический отдел повязки, выполненный из того же материала, что и подбо-родочная часть. Последний имеет шнуровку, позволяющую ре-гулировать степень натяжения резиновых полосок пращи. Эта повязка удобна для больных, проста в применении и обеспечива-ет хорошую фиксацию отломков

МЕЖЗУБНОЕ И МЕЖЧЕЛЮСТНОЕ ЛИГАТУРНОЕ СВЯЗЫВАНИЕ:

Требования к использованию метода:

1) на каждом отломке не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов;

2) в повязку не следует включать, зубы, стоящие в линии перелома, с признаками периодонтита и пульпита, имеющие патологическую подвижность.

Противопоказания к наложению межчелюстного лигатурного скрепления:

1) сотрясение головного мозга;

2) возможность кровотечения в полости рта;

3) опасность возникновения рвоты;

4) транспортировка больного водным иди воздушным транспортом.

Среди многих разновидностей межчелюстного лигатурного скрепления чаще других применяют: простое, восьмеркой, по Айви.

а) простое лигатурное связывание.

При простом межчелюстном лигатурном скреплении конец лигатурной проволоки длиной 5-6 см проводят в межзубный промежуток, охватывают с язычной стороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают его через другой межзубный про-межуток в преддверие рта. На вестибулярной стороне оба конца проволоки скручивают между собой. Скрученная проволока плот-но охватывает шейку зуба. Вторую лигатуру точно так же фик-сируют на соседнем зубе. Затем эти две проволоки скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную повязку накладывают на зубы второго отломка, затем на зубы-антагонисты. Репонировав отломки, доводят их до соприкоснове-ния с зубами верхней челюсти и фиксируют в этом положении, скручивая проволоку, отходящую от зубов нижней и верхней челюстей, между собой на каждой стороне поочередно. Концы проволоки срезают ножницами для резания металла, подгибают так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку щеки и десны.

б) лигатурное связывание восьмеркой.

При скреплении в виде восьмерки оба конца лигатурной проволоки длиной 6-8 см проводят в межзубные промежутки с вестибулярной стороны на оральную так, чтобы проволока охватывала сразу два включаемых в повязку зуба. Затем оба конца проволоки возвращают на вестибулярную сторону, прово-дя их через промежуток между зубами, включаемыми в повязку. При этом один конец пропускают над проволокой, охватывающей зубы с вестибулярной стороны, а второй - под ней. На вести-булярной поверхности концы проволоки скручивают между со-бой. Затем такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы-антагонисты. Как и в предыдущем случае, про-волоку, фиксированную на зубах верхней и нижней челюстей, скручивают между собой. Излишки ее обрезают ножницами.

При скреплении по Айви проволоку длиной 10 см предва-рительно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1-1,5 см. На конце «шпильки» формируют петлю диаметром около 0,2 мм. Для этого можно использовать неболь-шой кусок алюминиевой проволоки, крампонные щипцы, пинцет. Оба конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную сторону между зубами, включаемыми в повязку. Длин-ный конец проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кзади от петли, и пропускают через нее. Короткий конец выводят на вестибуляр-ную сторону через межзубный промежуток, расположенный кпереди от петли, и скручивают с длинным концом. Избыток проволоки срезают, загибая оставшийся конец длиной около 0,5 см так, чтобы он не травмировал слизистую оболочку щеки. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка, зубы-антаго-нисты. Отломки репонируют и фиксируют к зубам верхней челюсти проволокой, пропущенной в петли лигатурной повязки на каждой стороне.

Этот метод имеет некоторые преимущества пе-ред простым: он менее травматичен, позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав соединяющие зубы лигатуры.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Этапы оказания помощи:

1) хирургическая обработка костной раны (если в этом имеется необходимость) ;

2) вправление и закрепление отломков челюсти;

3) назначение диетического и медикаментозного лечения.

Показания к удалению зубов из линии перелома:

1) перелом корня;

2) вывих и подвывих зуба;

3) гангрена пульпы и периапикальные инфекционные очаги;

4) зубы, вклинившиеся в щель перелома и препятствующие сопоставлению отломков;

5) резко подвижные и вывихнутые зубы;

6) зубы, не поддающиеся консервативному лечению;

7) наличие обширного повреждения лунки зуба с дефектами слизистой оболочки.

Выделяют три группы шин:

1) назубные (шина опирается только на зубы) ;

2) зубодесневые;

3) десневые.

Назубные шины.

В 1915-1916 г. г. С. С. Тигерштедтом разработана система шинирования с помощью назубных алюминиевых проволочных шин.

Инструменты и материалы, необходимые для шинирования.

1) крампонные щипцы;

2) щипцы-плоскогубцы;

3) коронковые ножницы;

4) напильник для металла со средней насечкой;

5) анатомический пинцет;

6) стоматологический пинцет;

7) зажим Пеана;

8) алюминиевая проволока;

9) лигатурная бронзо-алюминиевая проволока;

10) резиновые кольца, нарезанные из дренажной трубки диаметром 5 мм.

Правила наложения проволочных шин.

1) точечный контакт с каждым из зубов;

2) зацепные крючки располагаются соответственно коронке зуба, а не в межзубном промежутке;

3) крючков должно быть не менее 5-6;

4) расстояние между крючками 10-15 мм, их длина 3,5-4 мм;

5) зацепные крючки изгибают под углом 35-40 градусов к горизонтальной плоскости шины;

6) шинирование должно быть проведено по всей длине зубного ряда;

7) лигатурной проволокой должен быть фиксирован каждый зуб;

8) локализация шины в области шеек зубов;

Виды шин:

1. Гладкая одночелюстная шина - скоба.

Показана при одиночных переломах в линии зубного ряда и незначительной подвижности и смещении отломков.

2. Шина с распорочным изгибом - применяется при отсутствии зубов в линии перелома для предупреждения захождения отломков.

3. Шина с наклонной плоскостью - применяется при переломе в области шейки суставного отростка для предупреждения боковых смещений нижней челюсти.

4. Двучелюстная шина с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.

Показана в следующих случаях:

1) линия перелома находится за пределами зубной дуги;

2) значительное смещение отломков;

3) переломы верхней челюсти;

4) переломы двух челюстей одновременно;

5) двойные, двусторонние, тройные переломы.

Недостатки гнутых проволочных шин:

1) трудность и длительность их изгибания;

2) травмирование зацепными петлями слизистой оболочки губ и щек;

3) сложность гигиенического содержания полости рта;

4) препятствие правильному смыканию зубных рядов при наличии глубокого прикуса;

4) невозможность заготовки шин впрок.

Шина В. С. Васильева (1967) - стандартная назубная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками

Зубодесневые шины - шина Вебера, шина Ванкевич.

Опираются на зубы и слизистую альвеолярного отростка.

Десневые шины - шина Порта.

Опираются только на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Используются при полном отсутствии зубов. Представляет собой две базисные пластинки, соединенные между собой. В центре - отверстие для приема пищи. Дополняется пращевидной повязкой.

ОСТЕОСИНТЕЗ.

Показания к проведению остеосинтеза:

1) недостаточное количество или полное отсутствие зубов;

2) подвижность зубов;

3) переломы за пределами зубного ряда при наличии смещения отломков;

4) смещение отломков с интерпозицией мягких тканей;

5) множественные переломы;

6) комбинированные поражения;

7) больные с психическими заболеваниями;

8) крупнооскольчатые переломы нижней челюсти;

9) дефекты костной ткани.

Остеосинтез при переломах нижней челюсти должен быть применен в тех случаях, когда в силу местных или общих причин нельзя обойтись только ортопедическими мероприятиями (назубные шины, лабораторные аппараты и шины) .

Все оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на 2 группы:

1) методы прямого остеосинтеза , при котором фиксирующие приспособления непосредственно соединяют концы отломков: проходят через плоскость перелома внутри кости, накладываются на поверхность кости или частично внедряются в кость

2) методы непрямого остеосинтеза , когда фиксирующие конструкции накладываются на кость или внедряются в нее на некотором расстоянии от места перелома, а закрепление производится вне костной раны

I. Методы прямого остеосинтеза.

1. Внутрикостные:

а) штифты и стержни;

б) внутрикостные спицы;

в) внутрикостные винты.

2. Накостные:

а) костный клей;

б) круговые лигатуры без надесневых шин (непосредственно вокруг кости) ;

в) полумуфты и желобки, охватывающие край челюсти.

3. Внутрикостно-накостные:

а) костный шов;

б) накостные пластинки на шурупах;

в) костный шов в сочетании с накостными спицами или пластинками;

г) внутрикостно-накостные шины типа тавровой балки;

д) «механический» остеосинтез П-образными скобами с помощью костносшивающих аппаратов;

е) химический остеосинтез с помощью быстротвердеющих пластмасс.

ж) остеосинтез материалами с памятью формы

II. Методы непрямого остеосинтеза.

1. Внутрикостные:

а) спицы Киршнера (по Delay) ;

б) штифтовые внеротовые аппараты;

в) штифтовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.

2. Накостные:

а) подвешивание нижней челюсти к верхней («назомандибулярная» фиксация и т. п.) ;

б) круговые лигатуры с надесневыми шинами и протезами (по Black) ;

в) клеммовые внеротовые аппараты (зажимы) ;

г) клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.

При прямых методах остеосинтеза производится обнажение отломков. Фиксирующее приспособление полностью закрыто мягкими тканями.

Техника опера-ции при различных способах закрепления отломков одна и та же. Обезболивание: интубационный наркоз. Кожу лица обрабатывают спиртом. Производят разрез длиной 5-8 см параллельно нижнему краю челюсти, отступив от него на 1 - 1,5 см. Послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку до поверхностной фасции шеи, затем небольшим разрезом рассекают поверхностную фасцию и часть подкожной мышцы.

В образовавшееся отверстие вводят кро-воостанавливающий зажим Пеана, которым осуществляют отсло-ение подкожной мышцы от поверхностного листка собственной Фасции шеи. В жировой клетчатке между m. platysma и поверхно-стным листком собственной фасции шеи выделяют, и перевязыва-ет лицевую артерию и переднюю лицевую вену. В этом простран-стве проходит краевая ветвь лицевого нерва, которая опускается в виде петли ниже края челюсти. Поэтому клетчатку, расположен-ию над поверхностным листком собственной фасции шеи, отодвигают вверх, затем скальпелем рассекают надкостницу и обнажают место перелома. Производят тщательную ревизию костной раны, удаляют нежизнеспособные мягкие ткани и костные оскол-ки, иссекают ущемленные мягкие ткани, производят декомпрес-сию сосудисто-нервного пучка. Отломки репонируют и закрепля-ют одним из приведенных выше способов. Послойно накладыва-ют швы на мышцы, подкожную клетчатку и кожу. На 24-48 ч в ране оставляют выпускник.

Отломки закрепляют проволокой при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела, угла и ветви челюсти при отсут-ствии значительной тяги мышц и дефекта кости. На каждом отлом-ке просверливают шаровидным бором 1-2 отверстия, отступив от края челюсти на 0,5 см и не ближе 1 см от щели излома. При про-сверливании отверстия бором следует предотвратить возможность перегревания кости путем ее охлаждения растворами антисептиков. Через отверстия проводят проволоку сечением 0,6-0,8 мм. После сопоставления отломков под контролем прикуса концы проволоки подтягивают и закручивают по часовой стрелке. Излишки проволо-ки откусывают, а концы пригибают к кости

Методы непрямого остеосинтеза

При непрямых методах остеосинтеза обнажение отломков не производится, фиксирующее приспособление выходит наружу.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Тактика лечения определяется совместно хирургом-стоматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, отоларингологом, окулистом.

Репозиция и окончательная фиксация костных отломков верхней челюсти производится только после устранения симптомов черепно-мозговой травмы, угрозы возникновения кровотечения или рвоты.

Окончательная иммобилизация.

1. Двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. Необходима дополнительная фиксация пращевидной повязкой.

2. Аппарат Збаржа

Состоит из:

а) стальной внутриротовой проволочной шины в виде двойной незамкнутой дуги;

б) стандартной шапочки;

в) внеротовых стержней, которые идут от дуги к стандартной шапочке.

Оперативные методы лечения.

1. Подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости по Фальтину-Адамсу

При переломе:

1) по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю глазницы или к краю грушевидного отверстия;

2) по среднему типу - к скуловой дуге;

3) по верхнему типу - к скуловому отростку лобной кости;

Этапы операции:

1) На верхнюю челюсть накладывают проволочную шину с двумя зацепными петлями, обращенными вниз.

2) Обнажают неповрежденный участок верхненаружного края орбиты, в котором проделывают отверстие. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить.

3) Оба конца лигатуры при помощи длинной иглы проводят через толщу мягких тканей, так чтобы они вышли в преддверие полости рта на уровне первого моляра.

4) После репозиции отломка в правильное положение лигатуру фиксируют за крючок назубной шины.

Такую операцию проводят с обеих сторон. При необходимости коррекции прикуса накладывают шину с зацепными петлями на нижнюю челюсть и межчелюстную резиновую тягу или теменно-подбородочную пращу.

4. Остеосинтез переломов верхней челюсти титановыми мини-пластинами.

При переломе по нижнему типу проводят остеосинтез в области скуло-альвеолярного гребня и по краю грушевидного отверстия через внутриротовые разрезы

При переломе по среднему типу накладывают мини-пластины по скуло-альвеолярному гребню, а также по нижнему краю орбиты и в области переносицы.

При переломе по верхнему типу показан остеосинтез в области переносицы, верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги.

Для профилактики травматического верхнечелюстного синусита проводится ревизия верхнечелюстной пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, проводится закрытие дефекта местными тканями для разобщения полости рта с пазухой.

Подбородочная праща (рис. 35) приспособление для внеротовой тяги. Представляет собой каппу из пластмассы или плотной ткани, охватывающую подбородок и присоединяющуюся к головной шапочке или шейной повязки посредством эластических резиновых колец. Головную шапочку можно сделать из плотной ткани (корсажной ленты).

Используется для лечения прогенического и открытого прикуса. В первом случае эластическая тяга будет косая кзади, во втором - вертикальная кверху. Подбородочную пращу рекомендуют одевать, как правило, во время ночного сна, однако, некоторые специалисты настаивают на ее ношении все свободное время дома.

Результаты ортодонтического лечения зависят от дозировки и продолжительности силы, от степени интенсивности обменных процессов в костной ткани (пластических способностей). Используют подбородочную пращу в период временного и сменного прикуса.

Тугая давящая повязка на верхнюю губу . Используется для задержки роста верхней челюсти в период временного и сменного прикуса. Представляет собой марлевую повязку, обтянутую вокруг ватного тампона «мышку». Ее располагают на верхней губе под носом. Концы повязки выводят над и под ухом. Они посредствам эластических колец фиксируются либо к головной шапочке, либо к шейной (затылочной) повязке. При изготовлении тампона следует обращать внимание на его размеры, чтобы он не препятствовал нормальному носовому дыханию. Как и подбородочная праща, тугая давящая повязка на верхнюю губу носится ночью и днем по возможности.

Конструктивные особенности данной группы аппаратов позволяют применять их как самостоятельный метод ортодонтической терапии, так и в комплеске с внутриротовыми аппаратами с замковой фиксацией.

Наиболее часто применяется лицевая дуга, а для передачи давления и опоры ортодонтических аппаратов головные шапочки, шейные повязки и лобно-подбородочные крепления.

Лицевые дуги состоят из двух частей: назубной (1) и лицевой (2), спаянных между собой (рис. 36, б). На конце внеротовой части имеются стопорные петли (3). Диаметр назубного отдела до 1,3 мм, а внеротового - до 2.

Фиксация лицевой дуги заключается в правильном введении концов назубной дуги в щечные трубки верхнечелюстных первых моляров, которые имеют в своей конструкции втулку под лицевую дугу диаметром 1,15 - 1,3 мм (рис. 36, а).

Внеротовые отростки лицевой дуги в области углов рта и щек должны отходить от них на 5 - 10 мм, чтобы не вызывать травмирования мягких тканей.

Концы внеротовой части выполняются в виде крючков для фиксации эластической тяга в виде силового модуля разной силы (рис. 36, в).

Силовой модуль в свою очередь крепится к головной части (рис. 37) - теменной (а), лобно-подбородочной (б), шейной (в).

Обычно величина действия экстраорального аппарата составляет 200 - 2000 г. Это зависит от свойств силового модуля. При этом его эластическая часть маркируется цветом в зависимости от мощности. Ношение лицевой дуги рекомендовано от 8 до 16 часов в сутки. Что касается направления действия силы то к шейной опоре развивается тяга кзади, к лобно-подбородочной - кпереди, к теменной - косая кзади. Тяга кпереди осуществляется несколько иным способом - с использованием экстраоральных эластиков.

Ортодонтия
Под редакцией проф. В.И. Куцевляка

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Основной задачей при лечении больных с переломами че­люстей является оказание скорой и неотложной помощи. Ее решение включает одномоментное проведение следующих ос­новных мероприятий.

Репозиция - сопоставление или перемещение отлом­ ков в правильное положение, если имеется их смещение. Репозицию необходимо проводить под обезболиванием (местным - проводниковым или общим). Ее осуществ­ ляют перед проведением иммобилизации. Для этого сме­ стившиеся отломки сопоставляют и сразу же закрепля­ ют. Если сопоставить сместившиеся отломки одномомен­ тно не удается, их репонируют постепенно, в течение какого-то времени с помощью эластического вытяже­ ния.

Иммобилизация - закрепление отломков в правиль­ ном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования прочной костной мо­ золи. В среднем этот срок составляет 4-5 нед для нео- сложненного течения заживления перелома верхней че­ люсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При двустороннем переломе нижней челюсти консолидация отломков наступает несколько позже, в связи с чем сроки иммобилизации составляют 5-6 нед.

▲ Медикаментозное лечение направлено на пре­дотвращение осложнений в период лечения. Назначают антибактериальные препараты при открытых переломах, медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, антигистаминные препа­раты, иммунностимуляторы, препараты, оптимизирую­щие остеогенез.

▲ Физические методы лечения применяют с целью улучшения трофики тканей и предотвращения осложне­ ний.

▲ Своевременное решение вопроса о лечеб­ных мероприятиях по отношению к зубу, находящемуся в щели перелома.

5.1. КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИММОБИЛИЗАЦИИ

Различают временные, которые включают транспорт­ные, илечебные (постоянные) консервативные методы им­мобилизации.

Временные (транспортные) методы разделяют на внерото-вые (бинтовая повязка, подбородочная праща и др.) и внут-риротовые (межчелюстное лигатурное скрепление, шины-лож­ки с «усами» и др.).

Лечебные (постоянные) методы иммобилизации подразде­ляют на хирургические, внелабораторные (назубные стандарт­ные и индивидуальные гнутые проволочные) шины и ортопе­дические (зубонадесневая, надесневая) шины, аппараты и др. лабораторного изготовления.

5.2. ВРЕМЕННАЯ (ТРАНСПОРТНАЯ) ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Показания к временной иммобилизации:

отсутствие условий для осуществления лечебной иммоби­ лизации;

отсутствие специализированных кадров, способных выпол­ нить лечебную иммобилизацию;

недостаток времени для проведения лечебной иммобили­ зации. Обычно это наблюдается в период боевых действий или других чрезвычайных ситуаций (землетрясение, ава­ рии с большим числом жертв и т.п.), когда отмечается большой поток пострадавших;

тяжелое общесоматическое состояние (травматический шок, кома, внутричерепная гематома и др.), являющее­ ся временным относительным противопоказанием к про­ ведению лечебной иммобилизации.

Транспортная иммобилизация показана в случае, если не­обходимо транспортировать пациента с переломом челюсти в специализированное учреждение.

Временную иммобилизацию обычно сохраняют в течение 1-3 сут (максимальное время, необходимое для транспорти­ровки пострадавших в специализированное учреждение или вы­зова специалиста), так как с ее помощью нельзя добиться тре-

буемой неподвижности отломков. Иногда этот срок может уд­линяться из-за тяжелого общего состояния пациента, при ко­тором лечебная иммобилизация временно противопоказана.

Эта помощь в большинстве случаев может быть оказана младшим или средним медицинским персоналом, а также в виде само- и взаимопомощи. Принцип ее заключается в фик­сации челюстей с помощью повязки к своду черепа на опре­деленное время. Некоторые виды временной иммобилизации выполняются только специалистами (например, межчелюстное лигатурное скрепление).

5.2.1. Внеротовые методы временной иммобилизации

Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Ее накладывают при переломах верхней и нижней че­люстей. При этом используют широкий марлевый бинт, кру­говые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. Можно использовать для этой цели сетчатый рукав, косынку или шарф, но это значительно хуже, так как не обеспечивает необходимой жесткости. Применяют и эластичный бинт, на­кладывая его без натяжения. В отличие от марлевого бинта он не растягивается через 1-2 ч и не ослабляет повязки. Простая бинтовая повязка непрочно удерживается на голове и часто самостоятельно сползает на лоб или затылок.

Теменно-подбородочная повязка Гиппократа, напротив, очень надежно фиксируется на голове и не требует коррекции на про­тяжении нескольких дней. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Марлевым бинтом делают один-два горизон­тальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обя­зательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подборо-дочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спере­ди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур пе­реводят на голову и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Первые горизонтальные туры в лобно-затылочной плоскости создают шершавую поверхность для вертикальных туров, а последние туры закрепляют вертикальные туры, предотвращая их соскальзывание (рис. 5.1).

Такая повязка может держаться неделю. Конец последнего тура лучше всего закрепить лейкопластырем, но можно разор­вать бинт вдоль и концы связать на лбу, чтобы узел не давил при укладывании головы на подушку.

Рис.5.1. Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.

Примечание: наложенная при переломе нижней челюсти повязка не должна быть тугой, так как в этом случае она может способствовать смещению от­ломков, затруднению дыхания и даже асфиксии. По­этому повязка для нижней челюсти должна быть только поддерживающей.

При переломе верхней челюсти накладывают тугую повязку, что предотвращает дополнительную трав­му мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи.

Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой- Урбанской. Ее применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Праща состоит из матерчатой подбородочной наклад­ки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, пе­реходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования ее длины в соответствии с размером головы больного (рис. 5.2). Повязка проста и удобна и после стирки может использовать­ся повторно.

Стандартная повязка для транспортной иммобилизации - жесткая подбородочная праща, применяемая при переломах нижней и верхней челюстей. Она состоит из стандартной без­размерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пра-Щи с языкообразными выступами и прорезями, используемы­ми для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а

Рис.5.2. Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской.

специальный карман, расположенный в теменной части ша­почки. Пращу заполняют ватно-марлевым вкладышем из гиг­роскопичного материала, выступающим за пределы пращи, и подкладывают под сломанную нижнюю челюсть. Резиновые кольца надевают на языкообразные выступы пращи и слегка прижимают зубы нижней челюсти к зубам верхней, фиксируя отломки.

Во избежание смещения отломков нижней челюсти и со­здания угрозы асфиксии мягкая и жесткая пращи должны лишь удерживать отломки челюсти от дальнейшего смещения при транспортировке.

При установленных переломах верхней челюсти следует уси­лить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх.

также для оттока раневого содержимого. Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок.

Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в име­ющиеся под петлями карманы вводят ватные валики (рис. 5.3).

Шапочку надевают на голову и с помощью тесемок регу­лируют длину ее окружности по размеру головы путем их под­тягивания и последующего завязывания узлом на лбу постра­давшего.

Если шапочка велика по глубине, то подкладывают вату в

Рис.5.3. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жест­кая подбородочная праща).

174

5.2.2. Внутриротовые методы временной (транспортной) иммобилизации

Стандартная транспортная шина-ложка для иммобилизации верхней челюсти состоит из стандартной шапочки и стандар­тной металлической шины-ложки с внеротовыми стержнями («усами»), прочно приваренными к шине-ложке. Шапочку ук­репляют на голове больного так, как это было описано выше.

Шину-ложку заполняют йодоформной марлей, вводят в рот пострадавшего и накладывают на зубы верхней челюсти. Вне-ротовые стержни располагают снаружи вдоль щек. За них с помощью резиновых колец или тесемок верхнюю челюсть фиксируют к стандартной шапочке. Внеротовые стержни зна­чительно ограничивают движения его головы, шина непрочно фиксируется и смещается, что в свою очередь может привести к смещению отломков челюсти. В настоящее время этот способ применяется крайне редко - только при невозможности ис­пользования других методов.

Межчелюстное лигатурное скрепление - наиболее часто при­меняемый вид временной иммобилизации отломков челюстей. Это скрепление обязан выполнять любой стоматолог. Проволоч­ные лигатуры, используемые для временной иммобилизации, должны быть мягкими и прочными, легко сгибаться и не ло­маться при многократных изгибах, не окисляться и быть от­носительно недорогими. Данному требованию наиболее отве­чают бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5-0,6 мм и проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4-0,5 мм. Если она недостаточно мягкая, ее перед использованием следует прокалить и медленно охладить. Используют отрезки проволо­ки длиной 8-10 см.

Для наложения межчелюстного лигатурного скрепления необходим набор следующих инструментов: крампонные щип­цы, кровоостанавливающие зажимы без зубчиков типа Биль-рота или Пеана, однако можно использовать и зажим Кохера, ножницы для резания металлической проволоки, анатомичес­кий пинцет.

Показанием для наложения межчелюстного лигатур­ного скрепления являются предотвращение смещения вправ­ленных отломков и устранение внутрираневой травмы на вре­мя транспортировки пострадавшего или на время его обследо­вания, до момента проведения лечебной иммобилизации. Обыч­но этот срок составляет не более 1-3 сут.

При наложении межчелюстного лигатурного скрепления необходимо соблюдать общие правила:

подвижные зубы и зубы, находящиеся в щели перелома, не использовать для межчелюстного лигатурного скрепле­ ния;

использовать для этого пары устойчивых антагонирующих

Скручивать концы проволоки только по часовой стрел­ ке.

Разработано большое число способов межчелюстного лига­турного скрепления отломков челюстей. Некоторые из них в настоящее время представляют лишь исторический или позна­вательный интерес. Так, межчелюстное лигатурное скрепление по Сильвермену (простейшее) отличается простотой в изго­товлении, но обладает целым рядом недостатков: после скру­чивания лигатур в преддверии рта образуются большие прово­лочные клубки и несколько толстых проволочных «косичек», которые травмируют слизистую оболочку десен, щек и губ. Кро­ме того, в случае экстренной необходимости открыть больно­му рот (рвота, кашель с обильной мокротой и пр.) довольно трудно перерезать проволочные «косички», состоящие из 8 про­волочных концов.

После открывания рта всю процедуру по восстановлению межчелюстного лигатурного скрепления приходится повторять с самого начала.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Гейкину неудоб­но тем, что требует использования свинцовых дробинок с от­верстиями, которые, с одной стороны, в лечебных учрежде­ниях отсутствуют, а с другой - являются неэкологичными для

человека.

В настоящей работе мы приводим наиболее часто применя­емые способы, которые рекомендуем практическим врачам.

Одним из таких методов является метод Айви, описанный им в 1922 г.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви является наи­более эффективным среди других методов межчелюстного ли­гатурного скрепления. Для изготовления этого скрепления ис­пользуют две пары зубов-антагонистов с обеих сторон от ли­нии перелома. Крампонными щипцами берут отрезок бронзо-алюминиевой проволоки длиной 10 см, складывают ее в виде «шпильки» таким образом, чтобы один конец был на 1 - 1,5 см длиннее другого. Поменяв концы проволоки местами, их скру­чивают, повернув на 360°. Таким образом, на конце «шпиль­ки» образуется петля диаметром около 2 мм. Концы проволо­ки сближают и вводят из преддверия рта в ротовую полость через межзубный промежуток выбранной пары зубов, при этом петля находится вестибулярно в межзубном промежутке. Длин­ный конец проволоки выводят из полости рта в преддверие через дистальный межзубный промежуток, а короткий - че­рез медиальный, огибая шейки рядом стоящих зубов. Дисталь­ный (длинный) конец проволоки проводят через петлю и скру­чивают с коротким концом. Отрезают конец проволоки, ос­тавляя кончик длиной 0,5 см, который подгибают к зубам. По­добную повязку накладывают на зубы-антагонисты и на зубы второго отломка.

Далее по возможности репонируют отломки и производят иммобилизацию, пропуская третий отрезок проволоки через антагонирующие верхние и нижние петли, концы которой затем скручивают (рис. 5.4). При необходимости открыть рот больному достаточно перерезать 2 вертикальные проволочные лигатуры, проведенные через петли. В этом случае основные несущие элементы конструкции (назубные проволочные пет­ли) не разрушаются. Для восстановления межчелюстного скреп­ления достаточно вновь ввести в петли проволочные лигатуры и скрутить их концы.

Способ Айви прост в изготовлении, более изящен, функ­ционален и удобен, чем другие методы; при его применении не образуется грубых клубков проволоки в преддверии рта. Он может использоваться во всех случаях переломов челюстей, описанных выше.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее изящно и удобно по сравнению с методом Айви. Методика изготовления: вокруг двух соседних зубов одного отломка про­водят лигатуру в виде «восьмерки» и два ее конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-анта­гонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скру­чивают и обрезают. Таким образом, образовавшаяся «косичка» состоит из 4 концов проволоки (рис. 5.5).

Рис.5.4. Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви.

Рис.5.5. Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну.

Рис.5.6. Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко.

При переломе верхней челюсти межчелюстное лигатурное скрепление дополняют наложением подбородочной пращи, чтобы предотвратить ее смещение вниз при опускании ниж­ней челюсти.

Недостатками метода являются наличие толстой проволоч­ной «косички» в преддверии рта, которая может травмировать слизистую оболочку щек и губ, а также необходимость повтор­ного наложения лигатур с самого начала в случае их поломки при раскручивании для осмотра и обработки полости рта или после экстренного срезания лигатур при тошноте или кашле с обильной мокротой.

Межчелюстное лигатурное скрепление по Гоцко. В качестве лигатуры используют полиамидную нить, которую проводят вокруг шейки зуба и завязывают узлом на вестибулярной по­верхности. Далее оба конца нити ведут через межзубный про­межуток зубов-антагонистов в полость рта, затем каждый ко­нец выводят в преддверие рта (дистальнее и медиальнее), под­тягивают и связывают между собой узлом, осуществляя иммо­билизацию. Метод малотравматичен, изящен и довольно эф­фективен (рис. 5.6).

5.3. РЕПОЗИЦИЯ И ПОСТОЯННАЯ (ЛЕЧЕБНАЯ) ИММОБИЛИЗАЦИЯ ОТЛОМКОВ ЧЕЛЮСТИ С ПОМОЩЬЮ НАЗУБНЫХ ШИН ВНЕЛАБОРАТОРНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ

5.3.1. Назубные индивидуальные проволочные шины

Шины Тигерштедта. Вот уже более 80 лет успешно приме­няют гнутые проволочные назубные шины, разработанные еще в период первой мировой войны зубным врачом киевского

военного госпиталя С.С.Тигерштедтом (1915). Им было пред­ложено большое количество различных конструкций шин: про­стая скоба (сейчас называется гладкая шина-скоба), опорная скоба (шина с зацепными петлями), ретенционная скоба (шина с распорочным изгибом), различные варианты скоб с плос­костями, шины с наклонными плоскостями и шарнирами, с рычагами различных принципов действия для перемещения от­ломков при застарелых переломах, фиксационные пломбочки, якорные скобы и др. Как указывал сам автор, его система позволяла «...быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации сделать все, что нужно».

Шины Тигерштедта совершили настоящий переворот в оте­чественной и зарубежной травматологии. Это было связано с тем, что данный метод лечебной иммобилизации отлича­ется относительно малой травматичностью, простотой, вы­сокой эффективностью и дешевизной используемых мате­риалов.

Со временем, в процессе клинического отбора, сохранились и успешно применяются следующие гнутые проволочные на-зубные шины: гладкая шина-скоба, шина с распорочным из­гибом, шина с зацепными петлями и очень редко - шина с наклонной плоскостью.

Для изготовления назубных шин необходимы следующие материалы: алюминиевая проволока диаметром 1,8-2 мм и длиной 12-15 см (в случае большой жесткости ее необходимо прокалить и медленно охладить); бронзо-алюминиевая прово­лока диаметром 0,5-0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4-0,5 мм; инструменты: крампонные щип­цы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота (без зубчиков) или Кохера (с зубчиками), зуботех-нические ножницы для резания металла, напильник. Общие правила при наложении назубных шин:

подкожно вести 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для удоб­ ства работы в связи с уменьшением саливации;

выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое;

начинать изгибание шины с левой стороны челюсти боль­ ного (для левшей - с правой); некоторые авторы реко­ мендуют начинать изгибание шины со стороны перело­ ма;

шину изгибать пальцами левой руки, удерживая прово­ локу в правой руке крампонными щипцами (для лев­ шей - наоборот);

крампонные щипцы располагать на границе проволоки (заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его от деформации;

после примерки шины к зубам изгибать ее только вне по­ лости рта;

изготовленная шина должна обязательно прилегать к каж­ дому зубу хотя бы в одной точке и располагаться между десневым краем и экватором зуба;

шину зафиксировать к каждому включенному в нее зубу лигатурной проволокой;

закручивать лигатурную проволоку только в направлении движения часовой стрелки (так договорились все врачи). Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной, подтягивании и ослаблении лигатуры.

Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепно­го крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминие­вую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают ее, прижимая проволоку пальцами к щечкам щипцов, чтобы из­бежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают ее вне рта больного. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Это условие весьма существенно. Нельзя примерять шину, удер­живая ее за выступающий изо рта участок проволоки, так как это приводит к неправильному размещению шины на зубах. Изгото­вив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготов­ки необходимо отогнуть на 180°, оставляя ее кусок, достаточный для изготовления второй половины шины.

Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения перелома нижней челюсти при условии, что на большем от­ломке находится не менее 4, а на меньшем - не менее 2 ус­тойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перело­ма, в расчет не принимаются.

Показания для наложения гладкой шины-скобы:

односторонний линейный перелом нижней челюсти, рас­ положенный в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной группы зубов;

переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвео­ лярного отростка верхней челюсти;

переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на непов­ режденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;

шинирование зубов при остром одонтогенном остеомие­ лите челюсти и пародонтите;

переломы верхней челюсти (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.);

Для профилактики патологического перелома нижней че­люсти до проведения некоторых операций (секвестрэкто-мия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.).

Методика изгибания гладкой шины-скобы. Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необхо- ■ димо их сопоставить руками или временно закрепить проволоч­ ной лигатурой за зубы отломков. Берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и правой рукой с помощью крампон-ных щипцов изгибают зацепной крючок, накладывая его на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые уча­стки проволоки, последовательно отступая от конца на 1-2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щечную по­верхности последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и кра­ем десны. Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба и для исключения травмы языка.

Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начина­ют с изготовления зацепного шипа, который входит в меж­зубный промежуток на 2 / 3 ширины коронки зуба и не высту­пает в полость рта, не травмирует межзубный сосочек.

После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (дуга, или кривая, Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку долж­ны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами сни­мают крючок с зуба и II пальцем левой руки у щечек щипцов сгибают проволоку вверх на небольшой угол. Примеряют шину во рту, прикладывая ее к зубам. Если угол сгибания был верен, то проволока будет находиться между экватором нескольких зубов и десной. Если проволока окажется выше или ниже, ее надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол.

Убедившись, что проволока лежит в указанной проекции нескольких зубов, ее захватывают щипцами в последней точке касания к зубу, снимают и осторожно, чтобы не погнуть, выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, повора­чивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошел от зубов, это зна-

Рис.5.7. Гладкая шина-скоба.

чит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления необходимо наложить щипцы на проволоку в месте последне­го изгибания и немного отогнуть ее от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам, зацепив ее крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то опять щечками крампонных щипцов захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят шину из преддверия рта и продолжа­ют изгибать в направлении окклюзионной плоскости до кон­такта с последующим зубом.

Подобным образом, повторяя манипуляции, последователь­но изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают ее изгибание на втором отломке зацепным шипом, который вводят в межзубный промежуток (рис. 5.7). Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней по­верхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя прово­локу I пальцем левой руки на 90°. Избыток проволоки обреза­ют, оставляя конец для шипа размером 3-6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина для того, чтобы он вошел в межзубный промежуток. Величина шипа Должна соответствовать 2 / 3 величины межзубного промежутка. Шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не трав­ мировать его и не выступать острым концом в полость рта.

Примеряют готовую шину во рту. Для этого сначала целе­сообразно ввести шип в межзубный промежуток, а затем на­деть всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Пра­вильно изготовленная шина должна легко, без усилия нало-житься на зубную дугу. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны.

Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзо-алюми-ниевой проволокой. Для этого проволоку захватывают пинце­том или зажимом, отступя от ее конца на 2-3 см, и вводят ее из преддверия рта в ротовую полость через межзубный проме­жуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволо­ки и выводят его через другой межзубный промежуток в пред­дверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Ди­стальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный - вниз. Между этими концами (они должны быть примерно рав­новелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в по­лость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого II пальцем левой руки отгибают проволоку к зубам по мере ее продвижения в полость рта.

Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включенные в шину. Все дистальные концы отгиба­ют кверху, а медиальные - книзу. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Для этого накладывают шину на зубы, введя ее между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы прово­лочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на рас­стоянии 2-2,5 см от вестибулярной поверхности коронки. Что­бы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещении одного конца в орально-вестибулярном направ­лении синхронно движется парный конец этой же лигатуры.

Скрученные лигатуры обрезают на длину, не превышающую 5_б мм, и концы подгибают к зубам по направлению к сред­ней линии на верхней челюсти ниже, на нижней - выше шины. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали прилежащую слизистую оболочку.

Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде «шпильки» и из поло­сти рта вводят ее концы в медиальный и дистальный межзуб­ные промежутки одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проходит под шиной, а другой (дистальный) - над шиной. Проволоку скручивают не

до конца, оставляя шину подвижной для облегчения проведе­ния последующих лигатур. Подобным образом накладывают лигатуры на все зубы. Однако такой способ часто вызывает значительные затруднения при проведении, как правило, вер­хнего конца лигатуры, который упирается во внутреннюю поверхность шины. Плотно скручивают все лигатуры, обреза­ют и подгибают концы к зубам, как указано выше.

Перед снятием шины ослабляют лигатуры и проверяют от­сутствие подвижности отломков, покачивая их.

Снимают шину через 4-5 нед. Для этого крампонными щипцами немного раскручивают концы проволочных лигатур против часовой стрелки, разрезают ножницами для разрезания металла один из них или оба и извлекают проволоку из меж­зубного промежутка. Если лигатуру заклинило, ее необходимо немного сместить в сторону десны, вытолкнуть в полость рта и после этого извлечь. Шину снимают с зубов, обрабатывают десну 3 % раствором перекиси водорода и 1 % раствором йода.

После наложения гладкой шины-скобы больному можно рекомендовать ношение мягкой подбородочной пращи для ограничения открывания рта. Пациенту необходимо принимать жидкую или протертую пищу. Врач должен регулярно осмат­ривать больного 2-3 раза в неделю. При этом необходимо кон­тролировать состояние прикуса, прочность фиксации отлом­ков шиной, состояние тканей в области перелома (наличие или отсутствие воспалительных явлений), состояние зубов в щели перелома. При расшатывании шины на зубах необходимо под­тягивать лигатуры, подкручивая их по часовой стрелке. Если при этом лигатура лопнет, ее заменяют новой.

Особое значение имеет состояние полости рта. Больного необходимо обучить гигиеническим мероприятиям по профи­лактике гингивита. С этой целью он должен 2 раза в день (ут­ром и вечером) чистить зубы и шину зубной пастой и щет­кой, после каждого приема пищи зубочисткой удалять остат­ки пищи и 3-5 раз в сутки полоскать рот антисептическими растворами.

Тактика врача при наличии зубов, находящихся в щели пере­ лома. Зубы, точнее их корни, находящиеся в щели перелома, являются причиной воспалительного процесса в костной ране или травматического остеомиелита. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни считают, что раннее удале­ние зубов в щели перелома является гарантией и профилакти­кой различных осложнений. Так, Н.М.Михельсон (1956) ука­зывал, что если иммобилизация не проводится в первые часы или сутки после травмы, то единственной профилактикой развития травматического остеомиелита является удаление зуба

Рассмотрим некоторые аспекты этого вопроса.

Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома оши­бочно видят только в нем главную причину травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования на животных [Швырков М.Б., 1987] с использованием биохимических, мор­фологических и радиоизотопных методов, контрастной микро­ангиографии и определением психического статуса больного показали, что причина всех осложнений, в том числе и трав­матического остеомиелита, лежит гораздо глубже и запро­граммирована на генетическом уровне (подробнее об этом см. в главе 8).

Зуб, находящийся в щели перелома, безусловно, является проводником микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается. Об этом часто забывают и считают, что без адекватной терапии консо­лидация отломков может осложниться травматическим остео­миелитом. Однако это осложнение у ряда больных не возника­ет, хотя причины такого явления изучены еще недостаточно.

В щели перелома могут оказаться как один, так и два зуба. При этом отмечаются различные варианты: линия перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно оголение в щели перелома только апикальной части зуба, иногда выявляется перелом корня в различных его отделах или в обла­сти бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломках. Говорить в раннем периоде травмы о жизнеспособности пульпы таких зубов не представля­ется возможным, так как их электровозбудимость, определяе­мая с помощью ЭОД, всегда значительно снижается и восста­навливается не ранее чем через 10-14 сут от момента травмы, а иногда и позже. Поэтому показано динамическое проведение ЭОД для решения вопроса о жизнеспособности пульпы.

Некоторые авторы полагают, что если наряду с высокими цифрами ЭОД имеется парестезия нижней губы и подбород­ка, то динамического проведения ЭОД не требуется. Достаточно контроля болевой или тактильной чувствительности губы.

Клиническая практика показывает, что зубы с оголенным корнем, даже с живой пульпой или пломбированные, замед­ляют процесс консолидации отломков, так как костные балоч-ки растут только из одного отломка и с корнем зуба не срас­таются. В этом случае имеется прямое показание к раннему удалению таких зубов. Доказательством правильности этого утверждения служит наличие подвижности отломков по исте­чении обычных сроков, необходимых для консолидации, т.е. через 4-5 нед.

Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами всегда потенциально опасны из-за возможности воспа­лительных осложнений, поэтому раннее удаление таких зубов весьма целесообразно.

Особого внимания требуют зубы, находящиеся в щели пе­релома на дистальном отломке, и прежде всего зуб мудрости. Эти зубы при использовании консервативных методов иммо­билизации имеют большое значение для предотвращения сме­щения незакрепленного дистального фрагмента вверх. Особо следует указать, что попытка удалить такой зуб на малом от­ломке в первые 1-3 дня после перелома всегда сопряжена со значительными трудностями, так как прочное удержание от­ломка рукой при вывихивании зуба щипцами невозможно. В этом случае происходит трение концов отломков друг о дру­га, что недопустимо. Дополнительное травмирование нижне­го луночкового нерва может привести иногда к его размоз-жению и(или) разрыву. Возможно повреждение связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава и даже его вывих. Для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома на 8-10 дней назначают антибактериаль­ную терапию.

Через 12-14 дней, после образования первичной костной мозоли и стихания острых воспалительных явлений, вызван­ных травмой, такие зубы могут быть удалены с меньшими трудностями вследствие развития хронического периодонтита, сопровождающегося снижением прочности отечных коллагено-вых связок зуба (коллагеновые волокна в кислой среде разбу­хают и теряют прочность), и резорбции стенок луночки. Но и в этом случае требуется прочная фиксация малого фрагмента, так как имеется опасность уже не только повреждения нижне­го луночкового нерва, но и разрушения непрочной новообра­зованной первичной костной мозоли.

Таким образом, тактика врача по отношению к зубам в щели перелома разнообразна и зависит от многих причин, которые необходимо учитывать в практической работе.

Шина с распорочным изгибом. Показания к примене­нию:

перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда при де­ фекте костной ткани не более 4-5 см;

односторонний перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перело­ ма проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.

Для изгибания шины-скобы с распорочным изгибом тре­буются те же материалы и инструменты, что и для изготовле­ния гладкой шины-скобы.

Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение от­ломков.

Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки. Длина распорочного изгиба должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В про­тивном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необхо­димо учитывать при изгибании распорки и делать поправку на толщину проволоки, так как она принимает участие в образо­вании плеча.

Для выгибания распорочного изгиба щечки щипцов распо­лагают на скобе параллельно поверхности зуба, обращенной в сторону дефекта, и, сняв шину с зубов, изгибают проволоку от себя под углом 90°. Плавно изгибают на себя длинный ораль­ный конец проволоки в виде полукруга до момента его ори­ентации на выход из полости рта, примеряют шину и захва­тывают щипцами проволоку на уровне язычной поверхности зуба. Можно поступить по-другому: на этом уровне делают отметку-царапину. Снимают шину, смещают щечки щипцов от места захвата (или отметки-царапины) в вестибулярном на­правлении на толщину проволоки и отгибают ее на 90° в сто­рону дефекта. Выпрямляют проволоку на участке, длина кото­рого несколько превосходит имеющийся дефект. Вновь приме­ряют шину и, удалив ее изо рта, изгибают проволоку над се­рединой дефекта. Необходимо следить, чтобы этот отрезок не был смещен орально, что исключит травму языка, или вести-булярно - для предотвращения повреждения слизистой обо­лочки щеки или губы. Этот участок проволоки приподнимают до верхнего края коронки зуба, стоящего на другой стороне дефекта, и располагают на ее оральной поверхности. Острым инструментом можно сделать отметку-царапину на уровне поверхности коронки зуба, обращенной в сторону дефекта, или наложить здесь щечки щипцов и извлечь шину изо рта. Отсту­пив от царапины или от места наложения щечек щипцов в сторону дефекта на толщину проволоки, отгибают ее свобод­ный конец на себя на 90°. Примеряют шину, захватывают про­волоку на месте выведенного наружу плеча распорочного из­гиба у границы мезиальной и вестибулярной поверхностей коронки зуба и извлекают изо рта. Повернув щипцы на шине на 90° ручками вниз, изгибают проволоку от себя до сопри­косновения ее с вестибулярной поверхностью коронки опор­ного зуба. Дальнейшее изгибание и фиксация шины к зубам аналогичны описанным для шины-скобы (рис. 5.8).

Шина с зацепными петлями. Эту шину наиболее часто ис-

Рис.5.8. Шина с распорочным изгибом.

пользуют для лечения больных с переломами челюстей. При переломах нижней челюсти изготавливают две шины с зацеп­ными петлями на зубы верхней и нижней челюстей. При пе­реломах верхней челюсти в зависимости от выбранного мето­да можно использовать как одну, так и две шины с зацепны­ми петлями. Показания

к применению:

переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;

переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на большем отломке четырех, а меньшем - двух устойчивых зубов;

переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отлом­ ками, требующими вытяжения;

двусторонние, двойные и множественные переломы ниж­ ней челюсти;

перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи);

одновременные переломы верхней и нижней челюстей (дополняется подбородочной пращей).

Методика изгибания шины с зацепными пет­лями. Отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см берут в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или

Рис.5.9. Схема этапов изгибания (1-4) зацепной петли.

на другой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибают и затачивают, как при изготовлении гладкой шины-скобы.

Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй моляр). Шина должна касаться второго и третьего мо­ляров хотя бы в одной точке и располагаться между эквато­ром и краем десны, захватывают щипцами шину в межзубном промежутке первого и второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают шину с зубов, выводят ее изо рта, не меняя положения шины в щипцах. Далее приступают к изгибанию зацепной петли.

Удерживая щипцы ручками вверх, накладывают щечки на шину под углом 30-40° по отношению к зубу. Извлекают шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отги­бают проволоку от себя на 90°, плотно прижимая к щечкам щипцов. Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) ко­нец проволоки, перемещают на него щечки щипцов, распо­лагая вплотную к образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным около левой щечки щипцов, поворачи­вают на себя длинный конец (на 180°), плотно прижимая его к левой щечке. Щечки щипцов перемещают на основание пет­ли, сближают ее плечи и одновременно отгибают длинный конец проволоки от себя на 90°, сделав его продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеряют на зубах. Вершина петли должна быть обращена вниз на нижней челюсти и вверх - на верхней челюсти, длина ее должна быть равна 5 мм, расположена она к зубу под углом 30-40° (рис. 5.9).

Критерием правильности угла наклона петли может служить кусок той проволоки, из которой изгибают шину: если эта проволока проходит между зубом и петлей, слегка касаясь их, петля отогнута верно, если проволока не проходит, - петлю следует отогнуть, если проходят две проволоки, - петлю сле­дует пригнуть к зубу. Если угол между петлей и зубом не соот­ветствует необходимому, далее продолжать изгибать шину нельзя. Следует сразу же исправить угол наклона петли. Для этого непосредственно перед петлей (на участке уже изогну-

Рис.5.10. Шина с зацепными петлями.

той шины) проволоку захватывают щечками крампонных щипцов, а петлю фиксируют кровоостанавливающим зажимом. Плотно удерживая проволоку крампонными щипцами, выпол­няют поворот зацепной петли с помощью зажима на неболь­шой угол, добиваясь наклона 30-40°. Как и при изгибании гладкой шины-скобы, подгибают шину ко второму премоляру. Зацепные петли изгибают на четных зубах, т.е. на вторых рез­цах, первых премолярах и первых молярах, если анатомичес­кие условия и локализация перелома позволяют это сделать. Изогнув зацепную петлю на первый премоляр, подгоняют шину к клыку, после чего изгибают петлю над вторым резцом и пригибают шину к первому резцу. После пересечения средней линии челюсти продолжают изгибать шину по той же техно­логии. Однако на противоположной стороне челюсти захваты­вать проволоку для изгибания зацепной петли необходимо перед тем зубом, на котором она должна располагаться. На­пример, если зацепную петлю изгибают на второй резец, про­волоку захватывают щипцами между первым и вторым резца­ми и т.д. Заканчивают изгибание шины изготовлением крючка или шипа, используя приемы, описанные при изгибании шины-скобы. Шип должен легко входить в межзубный проме­жуток, не травмировать язык и десну (рис. 5.10).

Аналогичным способом изготавливают шину с зацепными петлями на зубы верхней челюсти, но зацепные петли на ней

должны быть обращены своей вершиной вверх. При этом во рту захватывать проволоку щипцами следует таким образом, чтобы ручки щипцов были обращены вниз, а угол наклона тоже составлял 30-40° к щечной поверхности коронки зуба. Первое движение при изгибании петли должно быть по направлению к себе на 90°.

Зацепные петли обычно изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области шестого, четвертого и вто­рого зубов. Если эти зубы отсутствуют, то зацепные петли из­готавливают в области других зубов, но необходимо это делать по возможности у зубов, имеющих антагонисты. Обычно на шине, прилегающей к зубам большего отломка, изгибают 3- 4, а к зубам меньшего отломка - 2-3 зацепные петли. Осно­вание петли должно находиться в пределах коронки зуба. Если угол наклона петли по отношению к слизистой оболочке дес­ны будет меньше 30°, то надетое на петлю зацепное резино­вое колечко вызывает образование пролежня (декубитальная язва) на десне. Если этот угол будет больше 45°, пролежень образуется на слизистой оболочке щеки или губы.

Изготовленные шины помещают на зубы челюстей и про­веряют их качество: шины должны прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке, зацепные петли - образовывать угол наклона к оси зуба 30-40°, зацепные петли обеих шин - нахо­ диться приблизительно на одном уровне, шина - располагаться между краем десны и экватором.

Прикрепляют шину к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой по описанной методике.

После закрепления обеих шин в зависимости от локализа­ции перелома и характера смещения отломков приступают к эластичному и плавному перемещению фрагментов челюсти в правильное (нормальное) положение. Для этого надевают на зацепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга (косая, вертикальная) должна быть направлена в сторо­ну, противоположную смещению отломков, учитывая тягу мышц и тяжесть отломков. В таких случаях резиновая тяга раз­водит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вкли­нившиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти.

Не следует создавать небольшую тягу на длительное время (на несколько дней), так как это увеличивает страдания боль­ного, дает меньший эффект и приводит к подвижности зубов. Лучше выполнить анестезию, наложить мощную резиновую тягу и в течение короткого времени репонировать отломки. О пра­вильной репозиции отломков, к которым прикреплена шина, можно судить по восстановлению правильного прикуса. Затем уменьшают тягу и закрепляют отломки на весь период лече-

ния с помощью резиновых колец или (лучше) проволочных лигатур. Последнее избавит периодонт зубов, включенных в шину, от нефизиологичной нагрузки.

Иногда при переломах в области тела нижней челюсти вы­годнее изогнутую шину привязать жестко только к зубам пе­ремещаемого фрагмента. К зубам правильно стоящего фрагмента шину лишь слегка фиксируют лигатурами. Репозиция в любом случае будет быстрее и успешнее при временном помещении пелота на зубы несмещенного (или мало смещенного) отлом­ка. После репозиции отломков проволочные лигатуры закру­чивают до жесткого крепления.

Когда смещение отломков велико и изогнуть одну шину на оба отломка не удается, можно изготовить и прочно закрепить шины на каждом из отломков. После их репозиции на зацеп­ные петли надевают резиновые кольца под углом, чтобы они создавали компрессию отломков, как бы вколачивая их друг в друга, что значительно препятствует перемещению отломков. Некоторые авторы после репозиции рекомендуют объединять такие отломки гладкой шиной-скобой, наложенной поверх шины с зацепными петлями. Однако это сложная и не совсем оправданная процедура.

Окончательно судить о правильности расположения отлом­ков можно с помощью рентгенограммы, выполненной не ме­нее чем в двух проекциях.

После шинирования по поводу перелома верхней челюсти боль­ ному необходимо надеть эластичную подбородочную пращу. В про­тивном случае при открывании рта нижняя челюсть сместит вниз верхнюю.

Периодически (2-3 раза в неделю) осматривают пациен­та, корригируют прочность фиксации шин, подкручивая ли­гатуры, меняют резиновые кольца, так как они растягиваются и при этом может произойти смещение отломков, обрабаты­вают преддверие рта антисептическими растворами: 3 % ра­створом перекиси водорода, раствором калия перманганата (розового цвета), раствором хлоргексидина и др. Следят за состоянием прикуса, положением отломков и тканей в облас­ти перелома. Для контроля качества репозиции отломков про­водят рентгеновское исследование непосредственно после им­мобилизации. С целью контроля за сращением отломков дела­ют рентгеновские снимки спустя 10-25 сут после перелома.

Особое внимание необходимо обратить на полноценное питание больного. Подробнее об этом см. в главе 7.

Перед снятием шин удаляют резиновые кольца и дают боль-

ному 1-2 дня походить с разомкнутыми челюстями, прини­мая мягкую пищу. Если за это время не произойдет смещения отломков (о смещении будет свидетельствовать нарушение прикуса), шины снимают. Если отмечается небольшое измене­ние прикуса, резиновую тягу сохраняют еще 10-15 сут.

Шина с зацепными петлями может использоваться как один из основных несущих элементов хирургического метода иммо­билизации верхней челюсти. В этом случае вершины зацепных петель верхнечелюстной шины должны быть обращены вниз. Обычно изгибают не более 2 петель с каждой стороны. Однако следует отдать предпочтение гладкой шине-скобе.

Шинирование по методу Вихрова-Слепченко. А.П.Вихров и М.А.Слепченко (1981) предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины (гладкой скобы или с зацепными петлями) на зубах. Для этого бронзо-алюминиевую проволочную лигатуру складывают в виде шпиль­ки и вводят оба ее конца в межзубный промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков обра­зовалась маленькая петля. Аналогичную процедуру выполняют в области всех межзубных промежутков. Полиамидную нить ди­аметром 1 мм пропускают через все петли с язычной сторо­ны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы накладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между дву­мя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюми-ниевых лигатур, которые затем скручивают. Авторы указали на преимущества своего метода: наличие более прочного крепле­ния, сокращение времени закрепления шины, отсутствие трав­мы слизистой оболочки десны (рис. 5.11).

Пластмассовые шины. Основными недостатками металличес­ких шин являются большое число ретенционных пунктов в системе назубная шина - скрученные и изогнутые лигатуры, а также отсутствие в ряде случаев контакта шины с зубом (ди-стопированный зубной ряд, отсутствие достаточной квалифи­кации врача и др.), что приводит впоследствии к расшатыва­нию зубов в результате лигатурной тяги. Учитывая данное об­стоятельство, для изготовления назубных шин было предложено использовать быстротвердеющие пластические массы.

Пластмассовые шины Швырков а. В 1968 г. М.Б.Швырков предложил использовать для изготовления ин­дивидуальных назубных шин быстротвердеющую пластмассу «Протакрил».

Показания к их применению те же, что и для шин Тигер-

Для изготовления назубных пластмассовых шин необходи-

Рис.5.11. Шинирование по Вихрову-Слепченко.

мы следующие материалы и инструменты: набор быстротвер-деющей пластмассы «Протакрил» (или другой пластмассы); набор пластмассовых бусинок диаметром 1,5-2 мм с отвер­стиями; полиамидная нить (рыболовная леска) диаметром 0,5- 0,6 мм и длиной 50 см; красный зуботехнический воск; ме­таллическая дуга из проволоки диаметром 2-3 мм с радиусом изгиба 3-3,5 см и длиной 12-15 см; спиртовая горелка; ана­томический пинцет, ножницы, зубоврачебный шпатель, гла­дилка, фаянсовый или стеклянный стаканчик, 2 кровоостанав­ливающих зажима.

Методика изготовления шин: леску проводят в меж­зубные промежутки, окружая один зуб. На дистальный конец лески нанизывают пластмассовую бусинку и концы лески свя­зывают тремя узлами. К вестибулярной поверхности зуба, та­ким образом, будет фиксирована одна бусинка. Далее один из концов лески вводят в тот же межзубный промежуток и выво­дят через рядом стоящий межзубный промежуток, охватывая второй зуб. Вторую бусинку привязывают таким же способом. Операцию повторяют у всех зубов, которые будут включены в шину. Последнюю бусинку надевают на дистальный конец лес­ки, излишек которой обрезают. Так к каждому зубу будущей Шины привязывают одну пластмассовую бусинку.

пламенем спиртовой горелки, формируют восковой желобок на проволочной дуге. Еще мягкий восковой желобок снимают с дуги и прижимают к зубам таким образом, чтобы бусинки оказались внутри воскового желобка. Оформляют желобок по вестибулярной поверхности зубов, прижимая его к ним. Выво­дят восковой желобок изо рта и охлаждают, погружая в хо­лодную воду. Приготовляют пластмассу и заполняют ею вос­ковой желобок, высушивают поверхность зубов и бусинок воз­духом или эфиром и прикладывают к ним желобок с пласт­массой. После затвердения пластмассы бусинки оказываются замурованными в ней, и восковой желобок удаляют. Таким образом получают гладкую пластмассовую шину-скобу.

Если необходимо изготовить шину с зацепными крючками, то в восковом желобке предварительно разогретой гладилкой делают шесть или более отверстий, обращенных в сторону свода преддверия рта, размером 2x3 мм. При прикладывании желобка с пластмассой к зубам излишек пластмассы выходит через эти отверстия, образуя после застывания зацепные крючки для на­девания резиновых колец. Излишек пластмассы удаляют шпате­лем до затвердевания или фрезой - после полимеризации.

Бусинки изготавливают самостоятельно, разрезая пластмас­совые «колбаски», выдавленные из шприца или образованные руками, на отрезки длиной 2 мм и нанизывая их на прово­лочную лигатуру диаметром 0,7-0,8 мм.

По мнению автора, преимущества индивидуальных шин из быстротвердеющей пластмассы по сравнению с металлическими шинами состоят в том, что они просты в изготовлении, не требуют в последующем их коррекции и не травмируют сли­зистую оболочку при длительном ношении. Особую актуаль­ность это приобретает при использовании шин при оказании стоматологической помощи при массовых поражениях населе­ния.

Однако использование таких шин осложняется отсутстви­ем промышленного набора материалов и некоторого инстру­ментария, отсутствием промышленного производства пласт­массовых бусинок и необходимостью их периодического из­готовления, использованием ортопедических материалов в хи­рургическом отделении и др. В связи с этим пластмассовая шина Швыркова в настоящее время не нашла широкого при­менения.

Назубные шины из бронзо-алюминиевой проволоки представ­ляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва. Метод Обвегезера: крайний зуб в дуге охватывают тон­кой проволочной лигатурой длиной 20-25 см и вестибуляр­ный конец ее располагают вдоль зубного ряда. Второй, языч­ный, конец выводят в преддверие рта ниже вестибулярного

Рис.5.12. Межчелюстное лигатурное скрепление по Обвегезеру.

конца, а затем возвращают в рот выше этого конца. В резуль­тате этого образуется проволочная петля, захватывающая, как машинный шов, вестибулярный конец лигатуры. Эту операцию повторяют на протяжении всего зубного ряда. Выступающие проволочные петли скручивают, образуя зацепные крючки (рис. 5.12). Недостатками метода являются расположение зацеп­ных крючков в межзубных промежутках и неизбежная травма межзубных сосочков этими крючками и резиновыми колечка­ми. В связи с этим метод Стаута более совершенен.

Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что проволочные петли располагают на вестибулярной поверхности коронок зубов. Образующиеся после их скручивания зацепные крючки не травмируют слизистую оболочку десны (рис. 5.13).

Эти и другие, аналогичные им, методы трудоемки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилиза­ции, поэтому в настоящее время применяются крайне редко.

5.3.2. Назубные стандартные шины

Для изготовления индивидуальных проволочных или пласт­массовых шин необходимы хорошие мануальные навыки. Кро­ме того, процесс их изготовления требует больших затрат вре­мени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. Осо­бенно трудно изгибать шины при аномалиях прикуса, дисто-

Рис.5.13. Межчелюстное лигатурное скрепление по Стауту.

пии зубов и др. С учетом сказанного были предложены стан­дартные шины, которые изготавливаются в заводских услови­ях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и тем самым упрощают шинирование.

Ленточные шины Васильева. Предложенные В.С.Ва­сильевым (1967) шины нашли особенно широкое применение в российской клинической практике. Эта шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и дли­ной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных крючков. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, из­гибают приблизительно по зубной дуге и привязывают лига­турной проволокой к зубам.

Достоинства шины состоят в быстроте ее наложения, од­нако существенным недостатком является невозможность из­гибания шины в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отде­лах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одноче-люстного шинирования эта шина не годится вследствие низ­кой прочности.

За рубежом имеются различные конструкции стандартных

шин из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с заранее выполненными зацепными крючками. Эти шины также недо­статочно прочны и могут использоваться только для двучелю-стного шинирования.

5.3.3. Лечебная иммобилизация отломков челюсти с помощью шин лабораторного изготовления (шины Порта, Вебера, Ванкевич и др., капповые аппараты)

Шины лабораторного изготовления относят к ортопедичес­ким методам иммобилизации. Они выполняют как самостоя­тельную функцию иммобилизации, так и могут служить в ка­честве дополнительного приспособления при различных хирур­гических способах скрепления отломков.

Наиболее часто используют съемные ортопедические кон­струкции, к которым относятся простая зубонадесневая шина или шина с наклонной плоскостью (шины Вебера), шина Порта, шина Ванкевич, шина Ванкевич-Степанова и др. Ре­же используются несъемные ортопедические конструкции - капповые назубные шины с фиксирующими элементами и др.

Показания к применению шин лабораторного изго­товления:

тяжелые повреждения со значительными дефектами кост­ ной ткани, при которых не производится пластика челю­ сти;

тяжелые сопутствующие заболевания у пострадавшего (са­ харный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и др.), при которых применение хирургических методов иммобили­ зации противопоказано;

отказ больного от оперативного закрепления отломков;

необходимость дополнительной фиксации отломков одно­ временно с использованием проволочных шин;

наличие условий для изготовления ортопедических кон­ струкций (зуботехническая лаборатория, материалы для изготовления ортопедических шин).

Простая зубонадесневая шина Вебера может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при ис­пользовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти.

Методика изготовления шины: снимают слепок с

зубной дуги нижней челюсти или отдельно с каждого отломка при значительном их смещении. Далее отливают модель, по ко­торой из воска моделируют зубонадесневую шину таким обра­зом, чтобы режущие края и бугорки зубов были свободны от воска; снизу шина должна быть немного выше (на 1-2 мм) нижнего свода преддверия рта. Восковую модель заменяют пла­стмассовой, которую накладывают на альвеолярную часть ниж­ней челюсти и зубы отломков, фиксируя последние. Если слеп­ки снимали отдельно с каждого отломка или если на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное смещение отлом­ков, эту модель разрезают по линии перелома и части модели устанавливают в правильное положение с помощью ранее от­литой модели верхней челюсти. Модели закрепляют в окклю-даторе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по по­лученному шаблону варят шину из пластмассы.

Можно изготовить зубонадесневую шину непосредственно во рту больного из быстротвердеющей пластмассы. Для этого слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и зубы смазывают вазелином. Замешивают быстротвердеющую пластмассу; когда она приобретет тестоподобное состояние, из нее моделируют длинный толстый цилиндр, придают ему ду­гообразную форму, помещают на зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, обжимают пальцами, продавливая до обна­жения режущих краев и жевательной поверхности зубов. До затвердевания пластмассы шину извлекают изо рта и помеща­ют в холодную воду для замедления полимеризации. Перед припасовкой шины к зубам ее механически обрабатывают, шлифуют и припасовывают к отломкам. При быстрой полиме­ризации в горячей воде шина деформируется и становится непригодной для использования. Недостатком этого метода является возможность деформации шины при снятии ее с зу­бов, что делает ее непригодной для использования.

Мы предлагаем более надежный способ изготовления зубо- надесневой шины: из трех слоев пластинки зуботехнического воска готовят индивидуальную слепочную ложку, границы которой должны быть на 2 мм выше нижнего свода преддве­рия рта. Затем удаляют один внутренний слой воска, шину заполняют замешанной быстротвердеющей пластмассой и сни­мают слепок. Восковую ложку с пластмассовым оттиском по­мещают в холодную воду. После затвердевания пластмассы восковую ложку удаляют, а шину шлифуют и припасовывают

Если шину применяют как основной элемент при исполь­зовании окружающих швов, к ней привязывают отломки нижней челюсти капроновыми или проволочными лига­турами.

Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью отли­чается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по высоте, приблизительно равной вертикальному размеру коронок моляров-антагонистов.

Методика изготовления та же, что и простой зубонадесне­вой шины Вебера. Дополнительно изготавливают наклонную плоскость в боковом отделе.

Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отлом­ков нижней челюсти за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челю­сти.

Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остео­миелита, огнестрельного ранения или после операций резек­ции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях дли­тельное ношение шины (в течение 2-3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челю­сти после снятия шины.

Шина Порта применяется в случае перелома беззубой ниж­ней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую че­люсть, жестко соединенные между собой в положении цент­ральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи. Шину Порта используют в качестве иммо­билизующего аппарата только в сочетании с ношением под­бородочной пращевидной повязкой.

Шина Ванкевич и Ванкевич-Степанова. Шина Ванкевич представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвео­лярную часть верхней челюсти и твердое небо. Она имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеоляр­ную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позво­ляют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяют шину Ванкевич для предупреждения сме­щения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, "за счет упора наклонных плоскостей в сохранив­шиеся отломки ветвей нижней челюсти.

Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая Дуга, как у бюгельного протеза.

Капповые назубные шины с фиксирующими элементами при­меняют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, ког-

да на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Можно применить эти шины с целью иммоби­лизации отломков и в случае недостаточной устойчивости опор­ных зубов (например, при пародонтозе), когда использование назубной шины с целью иммобилизации отломков нежелатель­но или противопоказано.

Эти шины состоят из металлических коронок, припасован­ных к зубам нижней челюсти. Коронки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных по конструкции замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консо­лидации. Зубы, используемые для шинирования, не препари­руют.

Капповые шины трудоемки в изготовлении, требуют нали­чия опытных зубных техников, дорого стоят и потому в на­стоящее время редко применяются для лечения больных с переломами нижней челюсти.

При возникает необходимость сделать её подвижную часть неподвижной. Этого можно достичь путем иммобилизации с помощью пращевидной повязки. Техника наложения пращи не вызывает особых затруднений, при этом челюсть удерживается неподвижно за счёт прижатия.

Кроме этого, подбородочная праща применяется в как приспособление при терапии аномального , для его её надевают на ночь.

Когда применяется изделие: показания

По своей сути данный вид изделия представляет полоску ткани или бинта, которая обеспечивает фиксацию на голове с прижатием нижней челюсти к верхней.

Для иммобилизации используют пращевидную повязку в следующих целях:

• чтобы не допустить смещения челюстных отломков, при доставке пострадавшего в больницу происходит временное наложение пращи;
• постоянное ношение такого изделия применяется в лечебных целях, пока не произойдет сращивание костей челюсти;
• если длительное время отсутствует возможность обратиться в больницу к квалифицированному специалисту;
• тяжелое состояние пациента, ограничивающее возможность проведения основных врачебных мероприятий.

Следует учитывать тот факт, что временная иммобилизация не позволяет успешно лечить переломы челюсти. Как правило, её используют в течение 4 суток после полученной травмы. Но в чрезвычайных ситуациях этот срок может увеличиваться до наступления благоприятного момента, когда будет оказана комплексная терапия.

Разновидности пращевидной повязки

Чтобы не допустить смещения отломков челюсти при транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение используют разные виды пращи. При этом иногда могут применяться разные подручные средства.

Простая

При использовании бинта поочередно налаживаются круговые туры через подбородок, верх черепа и теменную зону. Ушные раковины обходятся спереди и сзади. Такое изделие быстро ослабевает. Оптимальным будет применение эластичного бинта, так как его натяжение не приводит к ослаблению приспособления.

Теменно-подбородочная по Гиппократу

Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу отличается хорошей фиксацией, не требует замены на протяжении нескольких суток. Используя бинт, делают до трёх туров по окружности черепной коробки (по линии лба и затылка). После этого по затылку делают переход и выполняют от двух до трёх круговых туров в теменно-подбородочной плоскости. Не допускается наложение бинта на ушные раковины, их обходят спереди и сзади. Далее совершается повторный переход на голову. Он выполняется по тыльной поверхности шейного отдела с наложением бинта на лобный отдел и затылок.

Особенностью подбородочно теменной повязки является то, что первые горизонтальные туры обеспечивают контакт для последующих витков, произведённых вертикально, а последние туры не допускают соскальзывания изделия. Кроме этого, фиксация нижней челюсти должна быть не сильно перетянутой и, наоборот, при переломе верхней челюсти бинтовать нужно туго, чтобы предотвратить травматизацию соседних тканей.

Стандартная (жесткая)

Стандартная повязка или жесткая праща состоит из 2 частей. Первая имеет форму шапочки, которую надевают на голову. Вторая прикладывается к подбородку, предварительно подложив под неё ватно-марлевую салфетку. Их соединение обеспечивают резиновые кольца, которые прикрепляются к языкообразным выступам. Фиксация головного отдела происходит за счёт тесемок, которые охватывают голову в области лба и затылка. При наложении следует придерживаться основного принципа: изделие не должно допустить смещения в области перелома.

Показана на фото справа. В ее основе лежит давление матерчатой подбородочной прокладки, которая по бокам имеет резиновые вставки, оканчивающиеся лентой из мягкой материи. В ней располагаются отверстия, куда вставляются шнурки, регулирующие давление. Недостатком этого изделия является то, что его нельзя применять при полном отсутствии зубов.

Подбородочная праща

Подбородочная праща применяется при нарушении прикуса (открытого или временного сменного). Повязка имеет капу выполненную из пластмассы или плотной ткани, которая посредством резиновых колец прикрепляется к головной шапочке. В зависимости от патологии вектор тяги может меняться (быть горизонтальным или вертикальным). Подбородочную пращу с головной шапочкой рекомендуется одевать перед отхождением ко сну, или когда пациент находится дома.

Как сделать своими руками

Чтобы сделать пращу своими руками, необходимо взять длинный кусок марли или широкого бинта (приблизительно 60 или 70 см). После этого разрезать его с двух концов, а посередине оставить цельный промежуток длиной от 15 до 20 сантиметров (лучше всего использовать бинт шириной от 6 до 8 см) Таким образом, у повязки появляется четыре свободных конца.

Приспособление должно изготавливаться из стерильного бинта. Такая необходимость объясняется частым наличием открытой раны, расположенной в месте наложения повязки.

Алгоритм наложения повязки

Последовательность наложения фиксирующей пращи полагает следующий алгоритм действий:

1. Перед процедурой руки обрабатываются спиртосодержащим раствором.
2. Наложение повязки вызывает необходимость встать перед лицом к пострадавшему человеку.
3. Пациента предупреждают о необходимости соблюдать ровную осанку и сидеть, не совершая резких движений. Взор должен быть направлен перед собой, не допускаются повороты и наклоны.
4. Важно, чтобы фиксирующие концы располагались с противоположной стороны головы. Поэтому ленты со стороны подбородка должны завязываться на макушке, а верхние в районе шейного отдела.
5. Используемый материал не должен быть сильно затянут, чтобы не допустить нарушение свободного дыхания пострадавшего.

Цена

Если для иммобилизации перелома челюсти используется обычный бинт из марли шириной 10 сантиметров, то такая повязка будет иметь стоимость в пределах 11 руб. Использование эластичного бинта обойдётся немного дороже, так как его стоимость в аптеке начинается от 200 руб.

Готовые фиксирующие повязки при переломе или вывихе челюсти можно купить как в аптеке, так и через интернет-магазин.

Ориентировочная цена находится в следующих пределах:

• универсальный тип подбородочной пращи имеет цену 3100 рублей;
• изделия с головной шапочкой в зависимости от фирмы изготовителя находятся в ценовом диапазоне от 1250 до 4100 рублей;
• фирма LEONE реализует свою продукцию, начиная от 1500 руб.

Применение пращевидной повязки на челюсть не допускает смещение костей при переломе челюсти, а также препятствует повреждению соседних тканей. Кроме этого, систематическое применение этого ортопедического изделия позволяет устранить аномальный прикус. Это будет способствовать правильному формированию зубного ряда, что в будущем не приведет к ранней утрате зубных единиц.