Обучение студентов методам обследования больного - одна из важнейших задач пропедевтической терапии. Определяющее зна-чение для диагностики имеет расспрос (собирание анамнеза), по-зволяющий врачу ориентироваться в характере заболевания. Меж-ду тем, овладение этим методом обследования представляет оп-ределенные трудности, особенно для студентов 3 курса, впервые приступивших к изучению практической медицины. Еще не имея представления о клинической картине той или иной болезни, сту-дент должен выявить не только ее симптомы, но и объяснить их происхождение и значимость (т.е. овладеть семиологией).

Стремление выработать у будущих врачей последователь-ность и логичность клинического мышления в процессе обследова-ния больного и послужило поводом для создания настоящей схемы истории болезни, которая не вносит каких-либо конструктивных из-менений в общепринятый в терапевтических клиниках план обсле-дования больного.

Однако мы сочли целесообразным добавить в существующую схему некоторые изменения. Так, вопросы по выявлению и харак-теристике тех или иных симптомов болезни представлены в той последовательности, которая, на наш взгляд, дидактически явля-ется наиболее правильной. Дано латинское обозначение различ-ных симптомов.

В настоящем издании были исправлены имеющиеся ранее не-точности и внесены определенные дополнения.

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней профессор Н.П. Шилкина

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст

4. Образование

5. Место работы

6. Занимаемая должность

7. Домашний адрес

8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).

РАССПРОС БОЛЬНОГО (Interrogatio)

I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ

Для их выяснения больному задается вопрос: "Что Вас беспо-коит?" или "На что жалуетесь?".

Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. Вначале указываются глав-ные (ведущие), а затем общие жалобы. При наличии лихорадки она ставится на первое место.

ПАМЯТКА ПО СЕМИОТИКЕ ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

А. ЛИХОРАДКА (febris)

1. Характер повышения температуры (быстрый подъем или постепенный, с предшествующим ознобом или без озноба) и пределы ее колебаний в течение суток.

2. Длительность лихорадочного периода. Снижение темпера-туры (что снижает температуру).

3. Пот, его интенсивность и время появления (в период сниже-ния температуры, в течение всех суток, ночной пот).

Б. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Кашель (tussis):

Постоянный, периодический, приступообразный;

Ритм, тембр кашля;

Время и условия появления;

Характер кашля (сухой или с мокротой).

2. Мокрота (sputum):

Количество за сутки и время наибольшего отхождения;

Консистенция;

Характер;

Количество слоев, их характеристика.

3. Кровохарканье (haemoptoe):

Количество (прожилки или чистая кровь в мл.);

Цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета);

Наличие пузырьков воздуха (пенистая мокрота);

Частота кровохарканья и условия его появления.

4. Боли (dolor) в грудной клетке:

Локализация;

Характер боли;

Связь с дыханием, кашлем, физической нагрузкой,

Иррадиация боли.

5. Одышка (dyspnoe) см. следующий пункт.

В. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

1. Боли в области сердца:

Локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка);

Условия возникновения (при физической нагрузке, волнении, в покое и т.д.);

Постоянные или приступообразные (частота и продолжитель-ность);

Интенсивность;

Характер боли (сжимающие, колющие, ноющие);

Иррадиация;

Сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение);

Факторы, облегчающие боли.

2. Одышка:

Степень выраженности - при физической нагрузке, в покое, в зависимости от положения больного, при разговоре;

Приступы удушья (asthma): время появления, связь с физиче-ским напряжением, волнением и другими воздействиями; частота приступов, их продолжительность; сопутствующие симптомы; усло-вия, при которых наступает облегчение.

Ощущение перебоев сердца

Сердцебиение (palpitatio cordis):

Постоянно или приступами;

Интенсивность и длительность;

Условия появления (при физической нагрузке, волнении, при перемене положения, в покое);

Частота приступов.

5. Нарушение периферического кровообращения:

Боли в икроножных мышцах (перемежающаяся хромота - claudicatio intermittens);

Онемение пальцев (симптом "мертвого пальца").

6. Отеки (oedema):

Локализация;

Выраженность (пастозность, анасарка, водянка);

Время появления (утром, к вечеру).

Г. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полно-стью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (мяс-ной, жирной).

2. Насыщенность: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

3. Жажда (polidipsia) - количество выпиваемой жидкости в су-тки. Сухость во рту.

4. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.

5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: болезненное, затрудненное (dysphagia).

6. Слюнотечение.

7. Отрыжка: время ее появления и характер (воздухом - eructatio, пищей - regurgltatio), прогорклым маслом, кислым, с гни-лостным запахом.

8. Изжога (pyrosis): связь с приемом и видом пищи. Что облегчает?

9. Тошнота (nausea): зависимость от приема пищи и ее харак-тера.

10. Рвота (vomitus):

Время появления (натощак, через какое время после приема пищи или независимо от него);

Количество и характер рвотных масс (съеденной пищей, жел-чью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.);

Их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха;

Предшествует ли тошнота;

Наступает ли облегчение после рвоты.

11. Боли в животе;

Локализация;

Условия возникновения (после еды, физической нагрузки, волнений);

Зависимость от времени приема (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные боли) и характера пищи (жир-ная, острая и т.д.);

Характер боли (острая, тупая, ноющая, чувство распирания или тяжести в подложечной области, приступообразная или посто-янно нарастающая);

Длительность;

Иррадиация;

Сопутствующие явления;

Факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи или меди-каментов, тепло, холод, и т.д.).

12. Вздутие живота (meteorismus). Отхождение газов

13. Характеристика стула:

Регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после ка-ких-либо мероприятии (клизма, слабительное);

Запоры (поскольку дней бывает задержка стула);

Поносы (с чем связаны, частота стула в сутки);

Наличие тенезмов;

Характер каловых масс (колбасовидиые, жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, "овечьего кала", ленто-видные и пр.), цвет и запах кала, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты);

Выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

14. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.

Д. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Боли в поясничной области:

Характер болей (тупые, острые);

Постоянные или приступообразные;

Иррадиация;

Длительность;

Факторы, способствующие появлению или усилению болей и их облегчению.

2. Мочеиспускание: болезненное, свободное, обычной струёй, тонкой, прерывистой. Частота мочеиспускания (днем и ночью).

3. Количество мочи за сутки.

4. Цвет мочи: обычный (соломенно-желтый), темный, цвета "мясных помоев", пива. Прозрачность мочи.

5. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце

6. Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Е. МЫШЦЫ, КОСТИ, СУСТАВЫ

1. Боли в мышцах, костях, суставах:

Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды;

Затруднение при движении

2 Припухлость суставов (каких именно).

3. Боли и затруднение при движении в позвоночнике (в каких отде-лах)

Ж. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Нарушение роста и телосложения.

2. Изменение веса (ожирение, истощение).

3. Нарушение полового созревания. Дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.

4. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огру-бение ее, появление багровых кожных рубцов).

5. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, по-явление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

З. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1. Настроение. Характер. Повышенная раздражительность

2. Память на настоящие и прошлые события. Внимание.

3. Сон: глубина, продолжительность, сновидения, бессонница и ее характер.

4. Головная боль: локализация, интенсивность, периодич-ность, с чем связана, что купирует головную боль.

5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).

6. Другие жалобы со стороны нервной системы (слабость в ко-нечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительно-сти, нарушение органов чувств, речи и т.д.).

И. ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ БОЛЬНОГО

Недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение ра-ботоспособности, похудание.

К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ

II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (воспоминания о болезни - anamnesis morbi)

В этом разделе отражается возникновение, течение и разви-тие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до момента курации.

1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел.

2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, фи-зическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психи-ческая травма, интоксикация и т.д.)

3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.

4. Подробно, в хронологической последовательности описы-ваются начальные симптомы заболевания, их динамика, появле-ние новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до мо-мента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.

5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения. Эффективность получаемой терапии

6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение состояния больного, неэффективность амбулаторного лечения, уточнение диагноза и др.).

III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (воспоминания о жизни - anamnesis vitae)

1. Год и место рождения, в какой семье

2. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы.

3. Возраст начала учебы, как давалось обучение, сколько окончил классов.

4.Трудовой анамнез: возраст начала работы, где и в каких ус-ловиях. В хронологической последовательности описывается тру-довая деятельность с указанием профессии и условий работы: на
открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, контакта с вредными веществами. Длительность рабочего времени, наличие ночных смен, конфликтов на работе. Использование выходных
дней и отпусков.

5. Военная служба (какой срок и в каких войсках, если не слу-жил, то по какой причине), пребывание в зонах боевых действий.

6. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней, какой этаж, отопление, теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.

7. Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье.

8. Условия питания: питается дома или в столовой, частота и регулярность приема пищи, характер питания, любимые блюда.

9. Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.

10. Привычные интоксикации:

Курение (с какого возраста, что курит, количество папирос в день, время курения: натощак, ночью или после приема пищи);

Употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);

Прием наркотиков

11. Перенесенные заболевания, травмы, операции описыва-ются в хронологической последовательности (в виде перечисле-ния), начиная с раннего возраста до поступления в клинику (с ука-занием возраста больного). Отдельно указывают венерические за-болевания и туберкулез.

12. Семейно-половой анамнез:

Для женщин - начало менструаций, их характер. Нарушения менструального цикла. Замужество (возраст) Количество бе-ременностей, были ли выкидыши, количество родов, их тече-ние, сколько детей в настоящее время. Климакс, его течение.

13. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родст-венников. Выясняется наличие туберкулеза, сифилиса, злокачест-венных новообразований, психических заболеваний, болезней об- мена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, алкого-лизма, наркомании, гемофилии.

14. Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий и пр.). При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез:

Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем;

Реакция на введение сывороток и вакцин (какие и когда);

Сезонность заболевания (весна, лето, осень, зима);

Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, пере-гревание);

Связь с простудными заболеваниями (респираторными ви-русными инфекциями, ангиной, бронхитом, воспалением легких и др.);

Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния - дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д., днем или ночью;

Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от на-секомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

I. ОБЩИЙ ОСМОТР (Inspectio)

1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

3. Сознание: ясное, помрачение, оцепенение (stupor), отупение (sopor), кома (coma), возбуждение (бред, галлюцинации).

4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое, маскообразное (facies mitralis, facies aortalis, facies basedovica и т.д.).

5. Телосложение: правильное, неправильное.

6. Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.

7. Вес, рост, температура тела.

Кожные покровы

1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, смуглый, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, темно-коричневый или бронзовый. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.

2. Сыпи и их характер (эритема, розеола, папула, пустула, пятно). Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (ло-кализация), микрогемангиомы. "Бабочка" на лице. Геморрагии (локализация, характер, выраженность) Расчесы.

3. Рубцы, их локализация, размер, характер, подвижность.

4. Видимые опухоли (липома, ангиома, атерома и др.).

5. Влажность кожных покровов: умеренная, повышенная. Су-хость кожи Шелушение.

6. Эластичность кожи, тургор тканей (сохранен, повышен, понижен).

7. Ногти (ломкость, исчерченность, "часовые стеклышки" и др.).

8. Волосы (выпадение, ломкость, поседение, облысение)

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз)

1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, бледный, цианотичный, желтушный, красный.

2. Высыпания на слизистых (энантема): локализация, характер высыпаний.

3. Влажность.

Подкожная клетчатка

1. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки - ниже лопатки в см.). Места наи-большего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.

2. Отеки, их локализация (конечности, лицо, веки, живот, пояс-ница), общие отеки (анасарка), консистенция. Пастозность.

3. Болезненность при пальпации, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы

1. Локализация пальпируемых лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локте-
вые, паховые, подколенные.

2. Величина в см..

3. Форма: овальная, круглая, продолговатая, неправильная.

4. Консистенция: твердая (плотная), мягкая, эластичная

5. Сращение между собой и с окружающими тканями, подвиж-ность.

6. Болезненность при пальпации.

7. Состояние кожи над ними

Мышцы

1. Степень и равномерность развития мышц.

2. Тонус: сохранен, понижен, повышен (ригидность).

3. Сила мышц.

4. Болезненность мышц при пальпации. Наличие уплотнений в мышцах.

Кости

1. Форма костей (черепа, позвоночника, конечностей). Искрив-ление позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз).

2. "Барабанные палочки" (рук, ног).

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4. Утолщение и неровность надкостницы.

5. Размягчение костей.

Суставы

1. Осмотр, конфигурация, припухлость, состояние кожи над суставами.

2. Пальпация: местная температура, болезненность, наличие костных выступов, бурситов. Болезненность при поколачивании.

3. Движение в суставах: активные и пассивные, свободные, ог-раниченные, избыточные, отсутствуют. Наличие хруста.

II. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

А. Состояние верхних дыхательных путей

1. Нос: дыхание свободное, затрудненное, полная невозмож-ность дыхания через нос.

2. Придаточные пазухи носа: пальпация, перкуссия.

Б. Осмотр грудной клетки

1. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (эмфи-зематозная или бочкообразная, паралитическая, воронкообразная
или ладьевидная).

2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западание
3. Западение или выпячивание над- и подключичных ямок.

4. Ширина межреберных промежутков (в см.), направление ре-бер (умеренно косое, горизонтальное).

5. Положение лопаток: плотное прилегание к грудной клетке, отставание их (крыловидные лопатки).

6. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

7. Движения грудной клетки при дыхании: равномерные, отставание той или другой половины грудной клетки.

8. Состояние межреберных промежутков при дыхании: выпя-чивание, втягивание, их локализация.

9. Число дыханий в минуту.

10. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, арит-мичное. Периодическое дыхание Чейн-Стокса, Биота, дыхание Куссмауля.

11. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.

В. Пальпация грудной клетки

1. Болезненность, ее локализация.

2. Резистентность грудной клетки (податлива или резистент-на).

4. Определение шума трения плевры.

Г. Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного зву-ка над различными областями грудной клетки (ясный, коробочный, тимпанический, притуплённый, притуплено-тимпанический, тупой, металлический, звук "треснувшего горшка"), одинаковость с обеих сторон. При наличии изменений перкуторного звука указать их ло-кализацию.

2. Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

Нижняя граница легких по парастернальной, срединноключичной, передней, средней и задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям с обеих сторон (слева - с передней
подмышечной линии);

Подвижность нижних легочных краев (в см.) по срединноключичной, задней подмышечной и лопаточной линиям.

Д. Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов. Над всей поверх-ностью легких дыхание везикулярное (усиленное везикулярное, жесткое, шероховатое, ослабленное, саккадированное), смешан-ное, бронхиальное (металлическое, амфорическое), отсутствие дыхания; при наличии изменений указать локализацию каждого вида дыхания.

2. Побочные дыхательные шумы: хрипы (их тембр, высота, длительность), влажные, (мелко-, средне- или крупнопузырчатые), сухие (свистящие, гудящие).

3. Редкие аускультативные феномены (симптом "падающей капли, шум плеска).

III. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

А. Исследование сосудов

1. Осмотр артерий: сонных ("пляска каротид"), пульсация в яремной ямке, симптом "червячка".

2. Пальпация артерий (мягкие, плотные, узловатые, извитые, наличие пульсации и дрожания).

3. Исследование пульсации височных, сонных артерий, под- ключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых, тыльных артерий стоп.

4. Артериальный пульс:

Сравнение пульса на лучевых артериях с обеих сторон (час-тота, ритм; при наличии аритмичного пульса уточнить наличие мерцательной аритмии, дефицита пульса и чему он равен; экстра-систолы - редкие, частые, групповые, аллоритмия по типу бигеминии, тригемении, квадригимении) наполнение; напряжение; величина; форма (скорость пульса); альтернирующий пульс.

Артериолярный пульс.

5. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).

6. Осмотр шейных вен, набухание и видимая пульсация.

7. Венный пульс: положительный, отрицательный, не выражен.

8. Выслушивание яремной вены ("шум волчка").

9. Осмотр и пальпация вен нижних конечностей (извитость, варикозное расширение, гиперемия кожи над венами, болезнен-ность при пальпации, наличие уплотнений).

10. Измерение артериального давления на плечевых и подко-ленных артериях с обеих сторон.

Б. Осмотр и пальпация области сердца

1. Выпячивание области сердца (сердечный горб - gibbus cordis).

2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация

3. Верхушечный толчок: локализация; сила - умеренной силы,
ослабленный, усиленный; характер - положительный или отрицательный; ширина (площадь) -локализованный, широкий; высота -высокий, низкий; дрожание в области сердца - локализация, в ка-кую фазу работы сердца (систолическое и диастолическое дрожа-ние - fremissement cataire).

В. Перкуссия сердца

1. Граница относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

2. Контуры сосудистого пучка (во втором межреберье справа и слева).

3. Контуры сердца (относительной тупости сердца в третьем, четвертом межреберьях справа; во втором, в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева).

4. Ширина сосудистого пучка и поперечник сердца (в см.).

5. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аорталь-ная, трапециевидная,cor pulmonale, cor bovinum).

6. Граница абсолютной тупости сердца: правая, левая, верх-няя.

Г. Аускультация сердца

1. Тоны сердца (I и II): сила (ясные, усилены, ослаблены, при-глушены, глухие), соотношение силы тонов (усиление или ослаб-ление одного из них с указанием локализации). Наличие дополни-тельных тонов (III и VI), ритм и частота сердечных сокращений. Расщепление или раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела. Эмбриокардия и маятникообразный ритм.

Отношение к фазам сердечной деятельности и продолжи-тельность (систолический прото-, голо- и пансистолический, пресистолический, пандиастолический, систолодиастолический);

Место наилучшего выслушивания;

Сила и тембр;

Форма (убывающий, нарастающий);

Изменение шума при перемене положения тела и после фи-зической нагрузки;

Шум трения перикарда, его локализация.

IV. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

А: осмотр полости рта

1. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, язв и трещин.

2. Зубы: зубная формула (стоматологическая и анатомиче-ская), наличие кариозных изменений, протезов, гетчинсоновы зубы.

3. Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойных выделений, болезненность.

4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъ-язвления.

5. Зев, задняя стенка глотки.

6. Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.

7. Запах изо рта: зловонный (foeter ex ore), аммиака, ацетона.

Б. Исследование живота

1. Осмотр живота (стоя и лежа):

Конфигурация: правильная, выпячивание (равномерное, не-равномерное, локальное), втянутый живот, симметричность;

Участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

Состояние пупка, наличие грыж, видимых пульсаций;

Наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом "головы медузы "caput medusae");

Перистальтика: видна на глаз, отсутствует.

2. Поверхностная(ориентировочная)пальпация:

Степень напряжения брюшной стенки, локализация напряже-ния;

Болезненность, зоны гиперестезии, наличие болевых точек
(пузырной, точки Мюсси, панкреатической и пилорической, а также аппендикулярных точек Ланца и Мак Бурнея);

Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя;

Наличие грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей, увеличение печени и селезенки.

3. Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:

Кишечника: определение локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, урчания, консистенции, поверхности различных отделов кишечника (перечислить);

Желудка (большой и малой кривизны, привратника) Опреде-ление нижней границы желудка аускультаторной перкуссией, аускультаторной аффрикцией;

Поджелудочной железы.

4. Перкуссия живота: определение свободной жидкости в жи-воте (асцит), ее уровня. Шум плеска.

5. Аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины). При соответствующих показаниях проводится осмотр задне-го прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизи-стой прямой кишки).

6. Стул: регулярность и характер каловых масс.

В. Печень и селезенка

1. Печень:

Осмотр (видимое увеличение печени, ее пульсация);

Перкуссия: определение верхней границы относительной ту-пости печени по правой срединно-ключичной линии, нижней грани-цы по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и
по левой реберной дуге Размеры печени по М.Г. Курлову (в см.).

Пальпация печени-свойства края (острый, закругленный, мяг-кий, плотный, хрящевой консистенции) и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, крупно- и мелкобугристая),

Болезненность.

2. Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера.

3. Селезенка:

Перкуссия селезенки (длинник и поперечник в см.).

Пальпация в положении больного лежа на спине и на правом боку При увеличении органа - свойства края, болезненность, кон-систенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая, бугристая).

V. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Осмотр поясничной области: гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухание области почек.

2. Пальпация почек (лежа, стоя). При увеличении органа опре-деляется его поверхность, величина, форма, подвижность, болез-ненность.

3. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

4. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

5. Мочеиспускание: свободное, безболезненнее, учащенное (указать сколько раз в сутки).

VI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, сте-пень увеличения, консистенция, болезненность, подвижность.

2. Перкуссия щитовидной железы при ее загрудинном распо-ложении.

3. Аускультация щитовидной железы при ее увеличении.

4. Наличие вторичных половых признаков.

VII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1. Умственное развитие, активность, логичность мышления.

2. Обоняние, вкус

3. Орган зрения глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.

5. Речь, ее расстройства

6. Координация движений.

7. Характер дермографизма.

VIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование крови: общий клинический анализ, биохимические и бактериологические исследования.

2. Миелограмма.

3. Исследование мочи: общий анализ мочи, пробы по Зимницкому и Нечипоренко

4. Исследование мокроты: общий анализ, исследование на микобактерии Коха, на эластические волокна, атипические клетки и др.

5. Исследование желудочного и дуоденального содержимого

6. Исследование кала: общий анализ, копрограмма, анализ на простейшие и яйца глистов, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

7. Данные инструментальных методов исследования: рентге-нография легких, электрокардиография, фоно-, эхокардиография (при патологии), спирография и др.

8. Температурная кривая (рисунок).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Обосновать основной диагноз, используя данные анамнеза (ведущие жалобы при поступлении, основные этапы истории на-стоящего заболевания и истории жизни), результаты физических и дополнительных методов исследования.

Клинический диагноз:

Основной:

Сопутствующий:

Осложнения:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Начальный этап

Подойдите к пострадавшему по возможности со стороны головы. Сначала визуально оцените состояние пациента в целом (возраст, пол, морфология тела, язык, цвет кожных покровов, положение тела, наличие движений (грудной клетки, конечностей), мимика, положение глаз, видимые поражения травмирующим фактором), сделайте первоначальный вывод о его тяжести. Определите дальнейший алгоритм помощи.

Выясните состояние сознания по алгоритму AVPU:

A - Alert (в сознании, дает адекватные ответы на вопросы, может выполнить осознанные действия - по просьбе медицинского спасателя);

V - Responds to Verbal stimul - реагирует на голос, точнее на громкий звук возле уха;

P-Responds to Pain - реагирует на боль (щипок за кожу в области левой грудной мышцы с поворотом на 180 °);

U - Unresponsive – без сознания.

Если есть, подозрение на симуляцию обморока раскройте 1 и 2 пальцами веки. Пациент, находящийся в сознании, обязательно напряжет мышцы век, и они поддадутся открытию с напряжением.

Проверить, отвечает ли пострадавший на вопрос - мягко потрясти за плечи и громко спросить "С вами все в порядке?" (рис.7).

Если пациент без сознания, но дыхание сохранено - перевести его в безопасное положение и продолжить обследование. Группа с тренировки и образования Европейского Совета по реанимации рекомендует следующий алгоритм:

Если пациент в очках, снимите их;

Встаньте на колени позади пациента и убедитесь, что обе его ноги разогнуты;

Обеспечьте проходимость дыхательных путей;

- расположите ближайшую к себе руку под прямым углом к телу, сгибая в локте, ладонью вверх (рис. 8).

Кисть другой руки положите тыльной стороной под противоположную щеку пациента (рис. 9).

Другой рукой захватите дальнюю ногу выше колена и согните ее так, чтобы бедро и колено было согнуты под прямым углом, располагая ступню на земле. Держа отдаленную руку прижатой к щеке, поверните пациента на бок лицом к себе (рис. 10).

Запрокиньте голову назад, чтобы быть уверенным в проходимости дыхательных путей. Расположите руку потерпевшего под щекой таким образом, чтобы поддерживать голову наклоненной (рис. 11).

2.1.3. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА ПОСТРАДАВШЕГО (ABCC") бригады СМП

Зафиксируйте руками шейный отдел позвоночника в положении, в котором вы застали пострадавшего (фельдшер 1).

Если положение не способствует обеспечению дыхания, аккуратно поверните пострадавшего на спину, или в положение, которое приближается к стабильному (на боку) (фельдшер 1 фельдшер 2).

Начните первичный осмотр по методике АВСC’ (оптимальный срок выполнения - 10 с) (врач).

ШАГ "А"

Обеспечьте проходимость дыхательных путей (фельдшер 1):

Оцените, нужно ли проводить ревизию ротовой полости. При имеющихся выделениях (кровь, рвотные массы, инородные тела) в зависимости от механизма поражения, следует раскрыть ротовую полость (между коренными зубами следует поставить распорки для предупреждения случайного сжатия пальцев). Вынуть инородные тела зажимом с тампоном или отсосом обеспечить туалет ротовой полости и глотки, освободить их от выделений. Если есть несколько пораженных, то приоритетом является расположение их по рельефу местности головой вниз;

Закиньте голову и поднимите подбородок;

При подозрении на черепно-мозговую травму голову запрокидывать запрещено, следует приподнять подбородок.

Извлеките и зафиксируйте язык.

Оценка и, в случае необходимости, поддержание проходимости дыхательных путей пострадавшего в бессознательном состоянии, и особенно с повреждением шейного отдела позвоночника проводится очень внимательно и с осторожностью.

Поддержание проходимости дыхательных путей:

а) орофарингеальная интубация трахеи;

б) назофарингеальная интубация трахеи;

в) применение ларингеальной маски.

Показания к проведению интубации трахеи:

Риск аспирации;

Угроза или присутствие нарушения дыхания (повреждение дыхательных путей, челюстно-лицевая травма);

Закрытая черепно-мозговая травма;

Гипоксемия, несмотря на проведение кислородной терапии;

Частота дыхания менее 10 или более 30 в 1 минуту (у взрослых);

Угроза остановки дыхания и сердечной деятельности (сепсис, тяжелые ожоги).

Если дыхание является патологическим, но не агональным (глубокое и шумное), а также поверхностным - пострадавшему показана кислородная терапия (10-15 л/мин).

Объективным критерием являются данные пульсоксиметрии: насыщение < 92 % - показание к оксигенотерапии; насыщения < 90 % - показания к интубации.

В случае нарушения сознания, отсутствии очевидных признаков повреждений шейного отдела позвоночника, ротовой полости, глотки проводится орофарингеальная интубация. Взрослым вводится трубка большого диаметра (7,0-8,0 мм).

В случае повреждения шейного отдела позвоночника, травмы ротовой полости, глотки и сохраненного сознания лучше проводить назофарингеальную интубацию.

3. Создание искусственного дыхательного пути: на догоспитальном этапе для создания вспомогательного дыхательного пути в основном применяют крикотиреоидеотомию или коникостомию.

Крикотиреоидеотомия (коникотомия) - разрез крикотиреоидной связки (примерно 2 см), введение и фиксация трубки с канюлей. Выполняется у больных после 12 - летнего возраста в следующих случаях:

Значительная травма лица, что не позволяет провести ларингоскопию;

Обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека, кровотечения, или присутствия инородного тела;

Неудачная эндотрахеальная интубация.

Игольная крикотиреоидеотомия (коникостомия) считается временной мерой, которая может обеспечить адекватную вентиляцию только в течение 30 мин. Однако у детей младше 12 лет, имеет преимущество над крикотиреоидеотомией.

Выполняется путем пункции крикотиреоидной связки 5 мл шприцем с ангиокатетером 12-14 калибра и присоединением к канюли катетера адаптера 3 мм педиатрической эндотрахеальной трубки. С помощью У-образного переходника можно подавать кислород через трубку и адаптер со скоростью 15 л/мин.

Одновременно с решением вопроса о необходимости искусственной вентиляции легких и подачи кислорода наложите шейный воротник (накладывает врач и фельдшер 2 или водитель) и продолжайте первичный осмотр.

Во время проведения первичного осмотра пострадавших с политравмой особое внимание следует уделять повреждениям позвоночника, особенно его шейного отдела (С") . Это обусловлено тем, что травмы позвоночника с повреждением спинного мозга относят к наиболее тяжелым травмам, при некоторых формах которых смертность достигает 60-70 % или приводит к тяжелой инвалидизации. Для того чтобы не ухудшить состояние больного во время его транспортировки в стационар всем пострадавшим с политравмой следует накладывать шейный или Филадельфийский шейный воротник (рис. 12, 13) и использовать длинную транспортировочную доску.

Абсолютные показания для применения шейного воротника:

1. Политравма.

2. Закрытая травма выше уровня ключиц.

3. Нарушение сознания в результате травмы или острого отравления.

4. Челюстно-лицевая травма.

5. Изменения конфигурации позвоночника или ощущение пострадавшим боли в спине.

При проведении осмотра надо учитывать ряд условий и правил.
Тело пациента должно быть достаточно обнаженным и все части тела доступны осмотру. Идеальным считается полное обнажение. Однако оно применяется лишь при осмотре тяжело больных или по показаниям (например, при судмедэкспертизе). По этическим соображениям обнажение у мужчин проводится до плавок, у женщин - до плавок и бюстгалтера. Это правило непременно надо выполнять при первичном осмотре. Чаще пациент раздевается последовательно: при осмотре верхней половины тела обнажается по пояс, при осмотре нижней половины - раздевается дальше.

Помещение , где проводится осмотр, должно быть теплым. Освещение следует предпочитать дневное, так как искусственное, особенно от люминесцентных ламп, искажает цвет. Тело осматривается при прямом и боковом рассеянном освещении, редко в проходящем свете (например, ушная раковина). В прямом освещении лучше контурируются части тела, хорошо видна окраска кожи, слизистых оболочек глаз, полости рта. При боковом освещении лучше выявляются отраженные на поверхности тела величина, форма и движения некоторых внутренних органов (движения грудной клетки, перистальтика желудка и кишечника, сердечная и сосудистая пульсация).

Независимо от обстоятельств и характера заболевания пациент должен быть осмотрен от головы до стоп. Осмотр проводится в вертикальном, горизонтальном, а по необходимости - в специальном положении (на боку, при наклоне вперед, назад, в сторону, при физическом усилии и др.). При осмотре необходимо обязательно сопоставлять симметричность частей и участков тела, а также учитывать соразмерность различных частей и органов.

Важнейшим условием проведения осмотра является его систематичность, строгое соблюдение порядка осмотра, предлагаемого в схемах клинического исследования больного. Это позволит выработать достаточно жесткую систему исследования пациента, и тем самым, избежать досадных упущений. Этой схемой студент должен пользоваться постоянно, со временем она хорошо запомнится и следование ей будет автоматическим.

Осмотр, как это принято в схеме клинического исследования, проводится поэтапно:
общий осмотр;
осмотр по областям тела, отдельных его частей и местный осмотр;
осмотр по системам.

При общем осмотре врач получает общее представление о физическом и психическом состоянии человека. Ценность его исключительно велика. Общий осмотр предусматривает осмотр тела от головы до стоп. Он позволяет объективно судить о норме или выявить внешние признаки патологии, в том числе и со стороны внутренних органов.

Общий осмотр включает оценку общего состояния пациента, его сознания, поведения, положения, телосложения, роста, массы тела, возраста, походки, осанки, выражения лица, голоса, речи, состояния кожи и видимых слизистых, подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц, костей, суставов.

Осмотр по областям тела и местный осмотр дает информацию о физическом и функциональном состоянии отдельных частей тела и некоторых органов, а также отдельных участков тела. Осматриваются голова, глаза, нос, уши, полость рта, шея, щитовидная железа, молочные железы, половые органы.

Алгоритмы манипуляций по Профессиональному модулю 01. Диагностическая деятельность. МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин

1. Алгоритм общего осмотра

2. Алгоритм осмотра грудной клетки

3. Алгоритм пальпации грудной клетки

4. Алгоритм топографической перкуссии лёгких

5. Алгоритм сравнительной перкуссии лёгких

6. Алгоритм аускультации лёгких

7. Алгоритм определения бронхофонии

8. Алгоритм осмотра области сердца и крупных сосудов

9. Алгоритм пальпации сердца

10. Алгоритм определения границ относительной тупости сердца.

11. Алгоритм аускультации сердца

12. Алгоритм пальпации пульса на лучевой артерии

13. Алгоритм измерения АД по методу Н.С. Короткова

Алгоритм осмотра полости рта

15. Алгоритм поверхностной ориентировочной пальпации живота

16. Алгоритм глубокой методической скользящей пальпации по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско

17. Алгоритм выявления асцита

18. Алгоритм аускультации кишечных шумов

19. Алгоритм перкуссии печени по Курлову

Алгоритм пальпации печени по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско

21. Алгоритм пальпации почки

22. Алгоритм перкуссии почки

23. Алгоритм пальпации щитовидной железы

24. Техника наложения электродов для снятия ЭКГ

Алгоритм общего осмотра

Общий осмотр лучше производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, т.к. при обычном освещении трудно обнаружить желтушное окрашивание кожи. Помимо прямого освещения применяется боковое, позволяющее обнаружить различные пульсации на теле, дыхательные движения грудной клетки.

I. Общее состояние характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.

Общее состояние может быть удовлетворительным , когда больной активен, себя обслуживает, симптомов заболевания нет. Такое состояние бывает при выздоровлении.

Общее состояние средней тяжести : больное менее активен, имеются симптомы заболевания, сознание ясное.

Общее состояние тяжелое : больной себя не обслуживает, много симптомов заболевания, положение вынужденное, сознание ясное или затемнено.

Общее состояние крайне тяжёлое: больной в прекоматозном состоянии или в коме, положение вынужденное или пассивное.

II. Состояние сознания может быть ясным , когда больной ориентируется во времени и пространстве.

Ступорозное состояние сознания (stupor) - состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с опозданием.

Сопорозное состояние сознания (sopor) или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком окрике или тормошении. Рефлексы сохранены.

Коматозное состояние (koma) - бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно-важных функций.

При коме расстраивается кровообращение в головном мозге, возникает аноксия, отек мозга.

Ирритативные расстройства сознания : галлюцинации, бред, возбуждение.

III. Положение больного может быть активным, пассивным, вынужденным.

Активное положение наблюдается в начальной стадии тяжелого заболевания или при легком заболевании. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств.

Пассивное положение наблюдается в бессознательном состоянии и, реже, при крайней слабости. Больной неподвижен, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся болезненных ощущений (боль, кашель, одышка).

Например, в положении «ортопноэ» уменьшается одышка при бронхоспазме, сердечной недостаточности.

IV. Телосложение, походка, осанка

В понятие телосложение (habitus) входят конституция, рост, масса тела больного.

Различают 3 конституциональных типа: астенический, гиперстенический, нормостенический (см. опорный конспект № 2).

По осанке больного, манере держаться можно сделать заключение о заболеваниях. Прямая осанка, бодрая походка , свободные непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма.

V. Состояние питания (развитие подкожного жирового слоя) может быть удовлетворительным , повышенным и пониженным . О толщине подкожного жирового слоя можно судить путем пальпации.

Толщина кожной складки в подреберье в норме примерно равна 2 см. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя - ожирение. Крайняя степень исхудания - кахексия. Взвешивание больного дополняет представление о состоянии питания (упитанности).

VI. Кожа и видимые слизистые

Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность, различные высыпания, рубцы.

Окраска кожи в норме - бледно-розовая или смуглая.

Бледность связана с недостатком наполнения кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи, анемия, перераспределение крови в сосуды брюшной полости при обмороках, коллапсе, шоке).

Синюшная окраска (цианоз) обусловлена гипоксией тканей - меньшим содержанием в крови кислорода, вследствие чего кровь темнеет, а ткани, кожа синеют. При заболеваниях легких характерен общий (центральный цианоз). Когда синеют кончики пальцев, нос, ушные раковины, губы - это называется акроцианозом. Акроцианоз характерен для сердечной недостаточности.

Желтушная окраска кожи и слизистых возникает вследствие избыточного накопления желчных пигментов (балирубина) в крови и отложении их в кожу. Желтуха может быть механической (камни, опухоли, перекрывающие желчные ходы), паренхиматозной – гепатит, цирроз печени, гемолитической - при усиленном распаде эритроцитов. При небольшой степени желтухи желтеют склеры глаз (субиктеричность).

Красная окраска кожи (гиперемия) может быть при лихорадке, у лиц длительно подвергающихся воздействиям внешней температуры, при эритремии.

Эластичность кожи, ее тургор определяют взятием кожи разгибательной поверхности руки в складку. При нормальном состоянии тургора кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре - долго не расправляется.

Влажность кожи. В норме кожа умеренной влажности. Обильное потоотделение (повышенная влажность) наблюдается при падении температуры, при туберкулезе, гнойных процессах, тиреотоксикозе.

Паталогические элементы кожи : кожные высыпания, рубцы описаны в опорном конспекте - см. опорный конспект № 4. В норме - кожа чистая, т. е. без патологических элементов.

VII. Отеки могут быть обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения.

Контур отечных частей тела сглаживается, растянутая напряженная кожа кажется прозрачной, припухлой, лоснящейся. При надавливании пальцем на кожу в области внутренней поверхности голени остается ямка, исчезающая через 1-2 мин. Местный отек, например, правой ноги зависит от местного расстройства крово- или лимфообращения. Общие отеки связаны с заболеваниями почек, сердца и локализуются на симметричных местах тела или распространяется по всему телу (анасарка).

При значительных распространенных отеках транссудат может накапливаться в полостях (брюшной, плевральный, полости перикарда – асцит, гидроторакс, гидроперикард).

VIII. Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупываются.

При обнаружении лимфоузлов необходимо описать область их локализации, величину, консистенцию, подвижность или спаянность с тканями, болезненность при пальпации. Лимфоузлы увеличиваются при воспалительном процессе, туберкулезе, злокачественных опухолях.

IХ. Осмотр костно-мышечно-суставной системы

При осмотре мышечной системы определяют степень их развития, наличие атрофии, судорог.

Обращают внимание на дефекты, искривления, выпирания и др. деформации костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей.

При исследовании суставов обращают внимание на их конфигурацию, ограниченность и болезненность при активных и пассивных движениях, отечность, гиперемию мягких тканей.

После общего осмотра приступают к осмотру частей тела в порядке: голова, шея, грудная клетка, живот, конечности. Полученные при осмотре данные фиксируют в разделе той системы, к которой они относятся.

Например, осмотр грудной клетки проводят при исследовании системы органов дыхания.

Большой объем информации дает осмотр лица (см. опорный конспект № 3) и зрачков.

Сужение зрачков наблюдается при уремии, опухолях и внутренних кровоизлияниях, отравлении препаратами морфина.

Расширение зрачков встречается при коме, за исключением уремической и кровоизлияний в мозг, а также при отравлениях атропином.

Неравномерность зрачков (anisocoria) отличается при ряде поражений нервной системы.

Аннотация.

Данное пособие является необходимым учебным материалом для подготовки к практическим занятиям на 3 курсе по ПМ 01. « Диагностическая деятельность» , МДК 01.01 « Диагностика заболеваний» по специальности 31.02.01 «Лечебное дело».

Сборник составлен в соответствии с требованиями ФГОС СПО и на основе примерной программе ПМ 01. « Диагностическая деятельность» по специальности 31.02.01«Лечебное дело».

Результатом освоения ПМ 01. « Диагностическая деятельность» , МДК 01.01

« Диагностика заболеваний» является овладение обучающимися видом профессиональной деятельности (ПМ 01. « Диагностическая деятельность»), в том числе профессиональными и общими компетенциями:

ПК 1.1- планировать обследование пациентов различных возрастных групп,

ПК 1.2- проводить диагностические исследования,

ПК 1.3- проводить диагностику острых и хронических заболеваний,

ПК 1.4- проводить диагностику беременности,

ПК 1.5- проводить диагностику комплексного состояния здоровья ребенка,

ПК 1.6- проводить диагностику смерти,

ПК 1.7- оформлять медицинскую документацию

ОК 0.1- Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес,

ОК 0.2- Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнять профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество,

ОК 0.3- Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность,

ОК 0.4- Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач,

ОК 0.5- Использовать ИКТ в профессиональной деятельности,

ОК 0.6- Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами,

ОК 0.7- Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения задач,

ОК 0.8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации,

ОК 0.9- Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности,

ОК 0.11- Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку,

ОК 0.12- Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности,

ОК 0.13- Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных идей,

ОК 0.14- Исполнять воинскую обязанность, в том числе с применением полученных профессиональных знаний (для юношей).

Учебные материалы изучаемые на практических занятиях по пропедевтике клинических дисциплин направлены на повторение и закрепление теоретических знаний по смежным дисциплинам: анатомии, биологии, ПМ «Решение проблем пациента посредством сестринского ухода » и др. Многие задания имеют цель формировать практические навыки по обследованию

пациента.

По каждой теме в соответствии с программой разработаны и указаны:

· цели обучения

· предполагаемый уровень требований знаний и умений

· задания для самоподготовки и способы их выполнения

· учебная и дополнительная литература для выполнения заданий

· критерии оценок.

Настоящее руководство позволит успешно подготовится к занятию, сформировать систему знаний, более полно оценить объем дисциплины и уровень собственных знаний и умений.

Комплекс алгоритмов на основе специально разработанного дидактического материала реализует единство формирований профессиональных компетенций у студентов.

В контексте новой методики, дидактическое обеспечение процесса обучения предполагает внедрение учебно-методического пособия для студентов медицинского колледжа на основе алгоритмизации манипуляций, которые обеспечивают управление самостоятельной работой студентов и служит инструментом самоконтроля.

Данное учебно-методическое пособие может быть использовано

для студентов медицинских колледжей, изучающих пропедевтику клинических дисциплин.

Установочная инструкция

Уважаемые студенты!

Данное пособие поможет вам в изучении пропедевтике и внутренних болезней, в лучшем овладении практическими навыками, контролю своих теоретических знаний по этому предмету.

В сборнике вы найдёте алгоритмы выполнения практических манипуляций по пропедевтике клинических дисциплин по специальности 31.02.01 "Лечебное дело".

Овладеть практическими навыками по предмету вам помогут алгоритмы и фотографии.

Успешного вам изучения пропедевтики внутренних болезней!

РАЗДЕЛ I

Объективное исследование.

Запомните!

Объективное исследование проводится по системам в опре­делённом последовательности с исследованием физических мето­дов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и начинается с общего осмотра больного.

Общий осмотр.

Подготовка к процедуре:

1 Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры.
2. Вымыть и осушить руки.
3. Надеть перчатки.

Выполнение процедуры:

а) Удовлетворительное состояние:

сознание больного ясное, положение в постели активное, выражение липа без особенностей. Могут выявляться многие симптомы болезни, но их наличие не метает больному про­являть свою активность.

б) Состояние средней тяжести:

как правило, ясное сознание, болезненное выражение лица, больной большую часть времени находится в постели, часто принимая вынужденное положение, симптомы болезни вы­ражены значительно.

в) Тяжелое состояние:

больной практически постоянно находится в постели, жало бы и симптомы болезни ярко выражены. Сознание можем быть спутанным, однако, нередко остается ясным. Выражение лица страдальческое. Активные действия больной совершает с трудом.

2. Определите телосложение пациента (конституция, рост и m человека):

а) Нормостенический тип - надчревный угол составляет 90

б) Астенический тип - угол меньше 90°;

в) Гиперстепический тип - угол более 90°.

3. Обследуйте кожу пациента: окраску, наличие сыпей, рубцов, расчесов, язв, на эластичность, тургор, влажность, характер во­лосяного покрова и ногтей.

У здоровых людей кожа телесного, бледно-розового цвета, чистая.

Патологическая окраска:

Бледная,

Гиперемия,

Желтушная,

Синюшная (цианоз) и др.

5. Обследуйте мышцы больного методами осмотра, пальпации.

а) Выявление односторонней атрофии мышц.

Измерить в сантиметрах толщину здоровой и больной конечности па одном уровне.

б) Обратите внимание на наличие или отсутствие судорог (клонических или тонических).

6. Обследуйте костную систему:

а). Осмотрите и пропальпируйте позвоночник (болезненность, деформации).

б). Осмотрите, пропальпируйте и проперкутируйте кости

(поверхность, их форма - искривление, деформация, болезненность).

в). Исследуйте суставы, осматривая и пальпируя и\

(форма, объем движений, как активных, так и пассив­ных, наличие в них выпота, изменение над ними цве­та кожи и температуры).

Окончание процедуры:

1. Спросить пациен та о самочувствии,

2. снять перчатки,

3. вымыть руки,

4.записать данные в историю болезни.

РАЗДЕЛ II.

Б. Пальпация грудной клетки

Подготовка к процедуре:

Выполнение процедуры:

1. Уточить локализацию и выявить боль в области грудной клет­ки:

I. Пальцами одной или обеих рук провести ощупывание симмет­ричных участков грудной клетки.

1. Приложить свои ладони на грудную клетку в следующей после­довательности:

над ключицами, под ключицами,

по подмышечным линиям вверху и внизу, над лопатками, в межлопаточной области вверху и внизу,

под лопатками.

2. Одновременно с перемещением ладоней попросить пациента произнести громко слова, содержащие букву "Р" ("тридцать три").

Окончание процедуры

Вымыть и осушить руки.

В. Перкуссия грудной клетки

Подготовка к процедуре:

3.Разденьте пациента до пояса.

4.Положение пациента вертикальное (стоя пли сидя

Выполнение процедуры:

I. Сравнительная перкуссия грудной клетки - для выявления пато­логических изменений в каком-либо участке легкого.

3. Сравнить перкуторный звук над верхушками легких справа и слева, положив палеп-плессиметр параллельно ключице.

1. Пальцем - молоточком нанести равномерные удары по ключице справа и слева (непосредственная перкуссия).

2. Сравнить перкуторный звук справа и слева по окологрудинным линиям до уровня III ребра, перкутируя по межреберьям, а за­тем по срединно-ключичным линиям также.

3. Предложить пациенту заложить руки за голову.

4. Провести сравнительную перкуссию по подмышечным линиям справа и слева.

5. Предложить пациенту скрестить руки на груди.

6. Провести сравнительную перкуссию надлопаточных областей, положив палец-плессиметр параллельно ребрам, то есть гори­зонтально.

7. Провести сравнительную перкуссию межлопаточной области, положив палец-плессиметр вертикально.

8. Провести сравнительную перкуссию подлопаточной области, положив палец-плессиметр горизонтально.

У здорового человека на симметричных участках при сравни­тельной перкуссии перкуторный звук почти одинаковый.

II. Топографическая перкуссия.

Цели: определение:

1. Нижних границ легких. Верхних границ легких (высота стояния верхушек) и их ширины (поля Кренига).

2. Подвижности нижнего края легких.

Определение нижних границ легких.

1. Перкутируем справа по окологрудинной линии, начиная со II межреберья сверху вниз до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится абсолютно тупым.

2. То же провести по всем остальным вертикальным топографиче­ским линиям справа. По лопаточной и околопозвоночной ли­ниям перкуссию начинать от угла лопатки (VII ребро).

3. Так же определить нижнюю границу легкого слева, однако пер­куссию начинать с левой передне-подмышечной линии и далее по всем линиям.

Расположение нижних границ легких в норме.

Определение верхних гран иц легких.

1. Установить палец-плессиметр параллельно ключице в надклю­чичной ямке для определения высоты стояния верхушки спереди.

2. Перкутировать от середины ключицы вверх по лестничным мышцам до смены ясного легочного звука тупым.

3. Для определения верхней границы легких сзади положить па­лец-плессиметр в надостную ямку параллельно ости лопатки.

4. Перкутировать от ее середины к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка до появления тупого звука.

У здоровых людей высота стояния верхушки легких спереди на 3- 4 см выше ключицы, сзади соответствует уровню остистого отро­стка VII шейного позвонка.

Определение ширины верхушки легкого.

(перкуссия должна быть тихой)

1. Положить палец-плессиметр на середину трапециевидной мыш­цы перпендикулярно к ее переднему краю.

2. Перкутировать сначала медиально к шее, место перехода ясно­го легочного звука в тупой отметить точкой.

3. Перкутировать от первоначального положения (см. п.1) латерально к плечу, отметить, место смены ясного легочного звука тупым.

4. Измерить расстояние между полученными точками - это шири­на поля Кренига.

У здорового человека в норме ширина полей Кренига от 4 до 7 см. Слева эта зона на 1-1,5 см больше, чем справа.

Опр еделение п одвижности нижнею края легких.

1. Определить перкуторно нижнюю границу легких по правой среднеключичной линии, отметить ее маркером (точка I).

2. Предложить пациенту сделать максимальный вдох и задержать дыхание.

3. Перкутировать вниз от точки I до появления тупого звука, от­метить эту точку маркером (точка 2).

4. Предложить пациенту сделать максимальный выдох и задер­жать дыхание.

5. Перкутировать вверх от точки 1 до появления ясного легочного звука, отметить эту точку маркером (точка 3).

6. Измерить расстояние от точки 2 до точки 3.

7. Так же определить расстояние по правой среднеподмышечной и лопаточной линиям.

8. Слева определить подвижность легочных краев только по среднеподмышечной и лопаточной линиям.

Подвижность нижних краев легких в норме.

Окончание процедуры
Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.

Г. Аускультации легких.

Подготовка к процедуре:

1.Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

2.Вымойте руки,наденьте перчатки.

3.Разденьте пациента до пояса.

4.Положение пациента вертикальное (стоя пли сидя).

Выполнение процедуры:

Вашей задачей является проанализировать основные дыхатель­ные шумы во время вдоха и выдоха

Характер,

Продолжительность,

Громкость,

Определить наличие добавочных дыхательных шумов

Крепитация,

Шум трения плевры.

Сравнител ьная аускультация легких .

1. Фонендоскоп плотно приложить к строго симметричным точ­кам правой и левой половин грудной клетки в определенной последовательности: верхушки, переднюю, боковые, задние по­верхности.

2. При выслушивании легких по подмышечным линиям пациент должен поднять руки за голову, по лопаточным и околопозво­ночным - слегка наклонить голову вперед и скрестить руки на груди.

Окончание процедуры :

Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.
Записать результаты исследования в температурный лист.

РАЗДЕЛ III.

Г. Аускультацня сердца.

Подготовка к процедуре :

1.Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

2.Вымойте руки,наденьте перчатки.

3.Разденьте пациента до пояса.

4.Положение пациента вертикальное (стоя пли сидя).

Выполнение процедуры:

1 .Станьте справа от пациента.

2. Попросите больного задержать дыхание, чтобы устранить зву­ковое явление со стороны легких (процедуру повторяйте, так как пациент не может долго задерживать дыхание).

3. Выслушайте митральный клапан: поставьте фонендоскоп на область верхушечного толчка (в норме - в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

4. Поставьте фонендоскоп во II межреберье справа от грудины и выслушайте аортальный клапан.

5. Поставьте фонендоскоп во И межреберье слева от грудины и выслушайте клапан легочной артерии.

6. Поставьте фонендоскоп в V межреберье слева oт места прикре­пления V ребра к грудине и выслушайте трехстворчатый кла­пан.

7. Поставьте фонендоскоп в точку Боткина-Эрба (место прикреп­ления III - IV ребра к левому краю грудины) и дополнительно выслушайте аортальный клапан.

Примечание:

Выслушивая клапаны сердца необходимо дифференцировать первый и второй тоны, обратить внимание на их звучность, ритм, наличие шумов сердца (систолических и диастолических).

Окончание процедуры
Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.
Записать результаты исследования в историю болезни

Д. Исследование пульса.

Последовательность действии.

1. Подготовки к процедуре:

Предупредите пациента. что будете исследовать его пульс,

Подготовьте часы или секундомер, бумагу и карандаш,

Вымойте руки.

2. Выполнение процедуры:

Скажите пациенту, чтобы он расслабился, лег или сел,

Правой рукой охватите кисть пациента в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец находился со сто­роны тыла кисти, а II - IV пальцы - на области лучевой артерии,

Слегка прижмите артерию и почувствуйте се пульсацию,

Обратите внимание на ритм (в норме пульс ритмичный, то есть пульсовые удары следуют через равные проме­жутки времени);

Возьмите часы или секундомер и подсчитайте количест­во ударов за 30 секунд и умножьте на 2 (если пульс аритмичный - считайте в течение I минуты), запишите результат,

Прижмите артерию сильнее, чем прежде, и определите напряжение пульса,

Обратите внимание на наполнение пульса,

Сообщите пациенту результат,

Запишите результат.

Помимо лучевой артерии пульс исследуют и на других сосудах:

На сонных артериях: пульс исследуют поочередно с ка­ждой стороны без сильного давления на артерию, так как при сильном давлении возможно резкое замедление сердечной деятельности и падение артериального давле­ния, обморок, судороги:

Па бедренной артерии: пульс исследуют в паховой об­ласти при выпрямленном бедре с небольшим его пово­ротом кнаружи;

На подколенной артерии. пульс определяют в подколем ной ямке в положении больного лежа на животе;

По задней большеберцовой артерии, пульс исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию:

На артерии тыла стопы: пульс исследуют на тыльной поверхности стоны, в проксимальной части I межплюс­невого пространства.

Окончание процедуры
Сообщить пациенту результат исследования.
Помочь пациенту занять удобное положение или встать.
Вымыть и осушить руки.
Записать результаты исследования в температурный лист (или план сестринского ухо­да).

Е. Измерение артериального давления.

Последовательность действий.

I Подготовка к процедуре:

Предупредите пациента о предстоящем измерении арте­риального давления;

Подготовьте тонометр, фонендоскоп, ручку, бумагу;

2. Выполнение процедуры:

Наложите манжету на обнаженное плечо на 2-3 см выше локтевого сгиба; одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты; закрепите манжету так, чтобы между ней и плечом проходил один палец,

Положите руку пациента в разогнутом положении ладо­нью вверх; для лучшего разгибания попросите пациента подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки;

Соедините манометр с манжетой, стрелка манометра должна находиться на нулевой отметке шкалы;

Нащупайте пульс на плечевой артерии в области локте­вой ямки и поставьте на это место фонендоскоп;

Закройте вентиль на груше и накачивайте в манжетку воздух, пока давление в манжете по показаниям мано­метра не превысит на 20 мм.рт.ст. уровень, при котором исчезнут гоны Короткова;

Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжеты, одновременно фонендоскопом выслушивайте топы на плечевой артерии и следите за показаниями шкалы манометра;

При появлении над плечевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отметьте уровень систолического дав­ления;

Отметьте величину диастолического давления в момент резкого ослабления или исчезновения тонов на плечевой артерии.

3. Окончание процедуры:

Данные измерения артериального давления, округлен­ные до нуля или пяти запишите в виде дроби (в числите­ле - систолическое давление, в знаменателе - диастолическое давление);

Помогите пациенту лечь или сесть удобно;

Вымойте руки;

Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.

Запомните!

Измеряют артериальное давление обычно 2-3 раза с интерва­лом 1-2 минуты, при этом воздух из манжеты надо каждый раз вытеснять полностью.

РАЗДЕЛ IV.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ПЕЧЕНИ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,СЕЛЕЗЕНКИ.

А. Осмотр.

Подготовка к процедуре:

1.Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

3.Разденьте пациента до пояса.

5. живот обнажен.

Выполнение процедуры:

I Осмотр полости рта

Окраска,

Влажность,

Состояние сосочкового слоя,

Наличие налетов, трещин, язв.

2. Состояние зубов, десен. Мягкое и твердое небо.

Окраска,

Краснота.

Припухлость.

Миндалины.

Величина,

Краснота.

Припухлость.

II. Осмотр живота:

Цвет кожи

Наличие общего или местного выпячивания

Метеоризм

Состояние пупка

Наличие венозных коллатералей

Обратите внимание на участие живота в акте дыхания; види­мую перистальтику.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

В. Пальпация живота.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

Наличие болезненных областей.

Напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита),

Расхождение прямых мышц живота и наличие грыж,

Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина - Блюмберга).

Пальпация желчного пузыря.

В норме не пальпируется, пальпацию проводите в области по проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги).

Болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или желчных ходах:

1. с. Ортнера - появление боли при легком постукивании реб­ром ладони по реберной дуге в области его локализации.

2. с. Захарьина - резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря.

3. с. Василенко - резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха.

4. с. Образцова - Мерфи - после медленного и глубокого погру­жения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предложите сделать глубокий вдох - в этот момент возникает или резко усиливается боль.

5. Френикус - симптом - болезненность при надавливании меж­ду ножками правой грудино-ключично-сосковой мышцы.

Пальпация селезенки.

1. Пациент должен лежать на правом боку или на спине. Руки - вдоль туловища, ноги вытянуты. Сядьте справа от него.

2. Левую руку положите на нижнюю часть левой половины его грудной клетки (но подмышечным линиям).

3. Правую руку со слегка согнутыми пальцами установите на передней брюшной стенке, напротив X ребра, параллельно реберной дуге, на 3-5 см ниже ее.

4. На выдохе движением этой руки оттяните кожу по направле­нию к пупку и кончики пальцев погрузите вглубь брюшной полости, перемещая их в сторону левого подреберья.

5. Не опуская руки, попросите пациента сделать глубокий вдох. Край селезенки при этом, входит в карман и при дальнейшем движении диафрагмы вниз выходит из него, огибая пальцы. Если не удается пропальпировагь селезенку, повторите пальпацию, смещая пальцы правой руки вверх от их первона­чального положения.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты исследования в историю болезни.

Перкуссия селезенки.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

Используется тихая перкуссия:

Пациент может находиться в вертикальном положении с вытя­нутыми руками или в горизонтальном, лежа на правом боку; правая рука согнута в локтевом суставе и лежит на передней поверхности груди; левая рука - над головой, правая нога вытя­нут, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.

1. Верхняя граница: палец-плессиметр расположите но средней подмышечной линии в VI - VII межреберье и пальпируйте вниз по межреберьям от ясного звука к тупому (отметка про­водится со стороны ясного звука).

2. Нижняя граница : палец-плессиметр расположите по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги. Перкутируйте снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты исследования в историю болезни.

РАЗДЕЛ V.

А. Осмотр.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

1. Бледность кожных покровов, сухость, расчесы.

2.Отеки на лице, веках, пастозность тела.

3. Осмотр области почек: припухлость с больной стороны (при паранефрите), воспалении околопочечной клетчатки.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты исследования в историю болезни.

Б. Пальпация почек.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

Доступна, если они увеличены или опущены.

I Бимануальная пальпация (в горизонтальном или вертикальном положениях, можно в положении на боку).

2. Положите больного на спину с вытянутыми ногами, руки на груди, голова на низком изголовье.

3. Сядьте справа от больного.

4. Для пальпации правой почки левую руку ладонной поверх­ностью подложите под правую половину поясницы, перпен­дикулярно позвоночнику, ниже XII ребра.

5. Для пальпации левой почки продвиньте руку под туловище больного за позвоночник, чтобы ее ладонная поверхность была под левой половиной поясницы, ниже последнего ребра.

6. Правую руку со слегка согнутыми пальцами поставьте сна­ружи прямой мышцы живота пациента (ниже соответственно к реберной дуги, правой или левой, в зависимости от того, какую точку пальпируете).

6. Попросите пациента расслабить мышцы брюшного пресса и дышать животом.

7. При каждом вдохе погружайте пальцы правой руки все глубже, одновременно приближая к ним левой ладонью поясничную область, пока не появится ощущение соприкосновения обеих рук через брюшную стенку и слой поясничных мышц.

8. Предложите больному сделать глубокий вдох. Если почка пальпируется, она в этот момент подходит под пальцы правой руки. Они скользят вниз по ее передней поверхности, об­ходя нижний полюс.

величину почки, консистенцию, болезненность, подвижность,

неровности и бугристости на ней.

II. Пальпация в вертикальном положении проводится также, служит для выявления опущенной и подвижной почки.

III. Метод баллотирования (для выявления опущенной и под­вижной почки).

1. Левой рукой нанесите короткие быстрые толчки по пояснич­ной области сзади.

2. Толчки передаются почке, и она приближается к ладони пра­вой руки, ударяясь о пальцы, и вновь отходит кзади.

Окончание процедуры:

Сообщить пациенту результат исследования.

Помочь пациенту занять удобное положение или встать.

Вымыть и осушить руки.

Записать результаты исследования в историю болезни.

В. Перкуссия почки.

Подготовка к процедуре:

Объясните пациенту ход предстоящей процедуры.

Вымойте руки, наденьте перчатки.

Разденьте пациента до пояса.

Положение пациента - лежа на спине, ноги и руки вытянуты,

живот обнажен.

Садитесь справа от пациента, лицом к нему.

Выполнение процедуры:

Перкуссией почки у здоровых людей не выявляются. При зна­чительном увеличении можно получить тупой звук (между XI - II I грудными и II - III поясничными позвонками по обе стороны от позвоночника).

Выявление болезненностн в области почек:

I. Метод поколачиванпя (симптом Пастернацкого).

РАЗДЕЛ VI.

А. Осмотр.

1. Осмотр лица:

1.Обращайте внимание на гармоничность черт (при заболева­нии гипофиза определяется неравномерный рост костей - уве­личение нижней челюсти, носа, надбровных дуг скуловых костей и т.д.).

2. Цвет кожи лица:

а). Розовая окраска при сахарном диабете, возможно на­личие ксантом и ксантелазм;

б) Исхудавшее лицо с тонкой бархатистой кожей, экзофтальмом и пигментацией век при тиреотоксикозе;

в). Маскообразное, невыразительное лицо с замедленной мимикой, сонным выражением восковидного цвета, отечными веками и сужением глазных щелей. Кожа сухая, шелушится - микседема - тяжелая форма гипотиреоза.

г) Лунообразное, багрово-красного цвета с наличием гнойничков, полос растяжения (стрии), лицо - избыточное продуцирование адренокортикотропного гормона (АКТГ).

II Состояние волос:

а). Тонкие, ломкие, легко выпадающие волосы при гипертиреозе;

б) Толстые, тусклые (без блеска), ломкие, легко выпадающие волосы при гипотиреозе;

в). Уменьшение или исчезновение волос у мужчин на груди, животе, лобке (вторичные половые признаки) и рост волос по мужскому типу у женщин (появление усов, бороды).

III. Осмотр кожи:

1. Отмечайте цвет, наличие расчесов (сахарный диабет), гной­ничковый сыпи, фурункулов (сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга).

2. Пигментация (меланодермия) - хроническая недостаточность надпочечников. Особенно выражена пигментация на открытых частях тела, в кожных складках, в области сосков и поло­вых органов, слизистой оболочки рта.

3. Определение сухости и влажности кожи проводится визуаль­но (при сухости кожи отмечается ее огрубление, утолщение; при повышенной влажности отмечаются капельки пота) и обязательно с помощью пальпации.

IV. Определение роста больного:

1. Поставить больного таким образом, чтобы он прикасался к вертикальной доске ростомера пятками, ягодицами и лопат­ками.

2. Голову держать так, чтобы верхний край наружного слухо­вого прохода и наружный угол глаза лежали на одной гори­зонтали.

3. На голову опустить горизонтальную планку и отсчитать де­ления.

V. Взвешивание больного:

1. Производите утром, натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, в нижнем белье (с последующим сбра­сыванием веса белья).

Взвешивание производится регулярно, через определенные промежутки времени.

VI. Толщина подкожно-жирового слоя:

1 .Собрать в складку кожу на животе на уровне пупка.

2. У женщин в норме она не должна превышать 4 см, у мужчин - 2 см.