Рано или поздно каждый владелец частного дома или коммерческого строения сталкивается с проблемой под названием «грунтовые воды». Их уровень может резко повышаться во время паводков, в межсезонье, когда увеличивается объем талой и осадочной воды.

В отдельных случаях даже хорошая гидроизоляция не дает нужного эффекта.

Подземная влага давит на фундаментные плиты, разрушительно воздействует на монолит и «подтачивает камень», а точнее, подмывает его. Пористый бетон как губка впитывает излишки воды и набухает, в результате чего стены и пол мокнут, дают усадку и трескаются, а в подвале держится запах сырости. В первую очередь от этого явления страдают жители низинных районов и болотистой местности.

Высокий уровень грунтовых вод негативно сказывается на хозяйственных постройках, на качестве тротуарного покрытия, садовых культурах и других элементах инфраструктуры. Понизить его помогает глубинный дренаж – эффективный метод отвода влаги.

Его суть состоит в укладке труб по всему периметру осушаемой территории. Зачастую только эта система позволяет создать комфортные условия для проживания и хозяйственной деятельности на участке. Ее рекомендуется устраивать при залегании вод выше 1,5 метров под землей.

Существует три основных типа глубинного дренажа

Горизонтальный дренаж

Самый распространенный, востребованный способ, хотя и отличается большим объемом земляных работ. Водоотводящие трубы укладывают на заданной глубине под четким углом.

По этим трубам влага уходит естественным (инерционным) путем с участка в специально подготовленные сточные колодцы. Сложность горизонтального комплекса (особенно для новичков) заключается в проведении точных расчетов и замеров перед монтажом.

Метод имеет ряд неоспоримых преимуществ: полная независимость от электросетей и других коммуникаций; простота обслуживания; долгий срок службы; простая, интуитивно понятная технология укладки.

Вертикальный дренаж

Сложная инженерная система, создание которой предполагает большие затраты и привлечение спецтехники, поэтому в частных хозяйствах ее никогда не используют.

В рамках этого метода создают глубинные накопительные шахты, а собранную воду из них откачивают с помощью насосов центрального подземного накопителя.

Комбинированный тип

Совмещает в себе компоненты горизонтальной и вертикальной систем, поэтому крайне сложен в исполнении. Применяется очень редко – в основном, в тяжелых климатических и геологических условиях.

Несмотря на технологические отличия, все три вида глубинного дренажа работают по одному принципу: исключают локальный застой влаги. Вода, проходящая через верхние слои грунта, направляется в накопительные резервуары – трубы и шахты.

Принцип организации горизонтальной системы дренажа

В процессе понадобятся определенные знания и навыки работы со строительными инструментами, а именно нивелиром и дальномером. Они необходимы для планирования и разработки схемы укладки трубопровода. Также нужно учитывать существующий рельеф местности.

К примеру, наблюдая за вектором стока воды во время дождей, можно точно определить уклон участка и место концентрации сточной влаги. На нем ставятся метки, которые помогут составить схему рытья траншей. Для создания горизонтальной системы водоотвода, как правило, берутся мелко перфорированные и гофрированные снаружи ПВХ трубы диаметром 110 мм или 160 мм.

Чтобы избежать образования засоров внутри труб, их рекомендуется обернуть геотекстильным полотном или любым фильтровальным материалом из натурального волокна.

Алгоритм устройства дренажа:

1. Согласно готовой схеме, по разметке выкопать траншеи.
2. Уплотнить стенки и дно. В глубоких котлованах, где возможны обвалы, по всему периметру устанавливают шпунт. Если во время работы появляется грунтовая влага, ее уровень нужно обязательно понизить с помощью монтажа иглофильтров.
3. Дно траншеи по всей длине засыпать слоем песка толщиной около 5 см.
4. Застелить текстильное полотно шириной больше 1 метра, оставив по краям свободные припуски – они пригодятся для оборачивания труб. Песчаная основа в данном случае уберегает полотно от трения и прямого контакта с камнями и плотным грунтом.
5. Поверх геотекстиля сформировать гравийную подушку, соблюдая не только оптимальную толщину засыпки, но и нужный уклон. Лучше всего использовать крупный гравий фракцией от 20 до 40 мм, который не задерживает воду и благодаря наличию воздушных полостей сохраняет дополнительное тепло в системе.
6. Уложить трубы по отметкам уклона. Предпочтительнее монтировать дрены диаметром 160 мм: они способны отводить больший объем влаги, чем трубы диаметром 110 мм, и имеют двойную стенку, которая выдерживает высокие нагрузки при дальнейшем засыпании.
7. Вывести выходное отверстие трубы в колодец, зафиксировать посредством муфт.
8. Засыпать дрены крупным гравием и накрыть свободными краями уложенного ранее полотна.
9. Вывести всю систему, включая ливневую канализацию, в сборный коллектор. Его можно сделать из железобетонных колец или использовать пластиковые емкости. Коллектор оборудовать двумя дренажными насосами: один будет выполнять основную работу, а второй останется в резерве на случай поломки или отключения первого. Насосная станция не даст влаге подняться выше отметки вводной трубы и будет выкачивать ее излишки в специально оборудованные места стока.
10. Засыпать траншеи крупным речным песком. В песчаной призме желательно выполнить ливневую канализацию.

Несмотря на кажущуюся простоту выполнения, каждый из этапов должен выполняться с учетом технологических требований. Стоит допустить небольшое отклонение параметров – возникает угроза локального заиливания трубы или размытия бетона.

Очевидно, что в результате это приведет к неблагоприятным последствиям и повлечет за собой серьезные траты на капитальную переделку системы, ремонт фундамента и поврежденных конструкций на участке. Поскольку дренажные работы проводятся при открытом фундаменте, специалисты рекомендуют заодно выполнять сопутствующие защитные операции на основании здания: проложить теплый контур, влагоизоляцию, усилить водоотвод шипованной мембраной.

Порядок рытья траншей и установки смотровых колодцев

Как ни странно, простая на первый взгляд вещь – копка траншей – на практике оказывается сложным этапом, на котором часто допускаются грубые ошибки. Здесь не допустим принцип работы «на глаз», траншеи делают строго по разметке, с учетом уклона участка.

Для монтажа ПВХ труб с перфорированными стенками роют каналы шириной не менее 50 см, удобные для дальнейшего создания подушки из щебенки и геотекстиля.

Как мы уже отметили выше, в процессе установки дренажной системы стоит уделить внимание гидроизоляции фундаментных плит и цоколя. Для этой цели идеально подойдут рулонные наплавляемые покрытия и обмазочные смеси. Но наиболее эффективной на сегодняшний день считается двухкомпонентная мастика «жидкая резина» на основе латекса и битума.

Она наносится на бетонную поверхность методом холодного напыления и образует прочную, абсолютно герметичную бесшовную мембрану. Материал имеет высокую адгезию, намертво прилипая к фундаменту как клей. Благодаря предельному коэффициенту эластичности 800%, жидкая резина успешно применяется для обработки динамических узлов.

Помимо траншей, для системы глубинного дренажа необходимы смотровые колодцы. Они позволяют проводить очистку и контролировать состояние труб и ширину их просвета. Если дрены закладываются на глубину менее 3 метров, колодцы можно выполнить из ПВХ труб большого диаметра, а если свыше 3 метров, то лучше использовать железобетонные кольца.

Какие требования предъявляются к монтажу:

• Расстояние меду двумя соседними колодцами должно быть не более 30 метров;
• Устанавливать нужно строго по линии стока вод, а также на участках поворота труб;
• Монтаж проводится перед укладкой дрен в траншеи;
• Дно каждого колодца должно быть герметизировано, а выходное отверстие снаружи накрыто крышкой, чтобы в систему не попадал мусор.

Есть еще один важный пункт: если вы дренируете почву по периметру дома, то заранее предусмотрите место, куда будет сбрасываться грунтовая вода.

Как правильно сделать гравийную подушку и монтировать трубопровод

В первую очередь нужно задать нужный уклон поверхности траншей. Для этого их засыпают слоем речного песка. После укрепления стенок на дно траншеи выстилается геосинтетик, фильтрующий влагу. Ширина ткани должна быть больше ширины канавы настолько, чтобы свободными краями полотна можно было без натяжки обернуть ПВХ трубу.

Поверх геоткани формируют подушку из гравия фракцией 20-40 мм. Категорически запрещается использовать известняковую породу, поскольку она быстро вымывается. Чтобы на данном этапе соблюсти уклон участка, не стоит превышать толщину гравийного слоя.

Укладку дрен начинают с самой высокой точки участка и выполняют по алгоритму:

1. Вручную или при помощи тканевой лебедки ПВХ трубы укладывают на гравий отрезками;
2. На прямых стыках трубы соединяют методом сварки или наложением герметичного хомута. Если дренаж выполняет сторонняя организация, то сварочные работы на порядок увеличат стоимость услуги, поэтому выгоднее обойтись установкой хомутов;
3. Перпендикулярные трубы соединяют посредством переходных тройников (их диаметр должен быть больше диаметра труб);
4. На участках входа-выхода системы из смотровых колодцев создают качественную гидроизоляцию;
5. Конец трубы, который выходит в колодец, плотно фиксируют и герметизируют;
6. ПВХ трубу по всей протяженности траншеи засыпают гравием мелкой фракции и оборачивают свободными краями лежащего снизу геополотна.

У специалистов, занимающихся устройством дренажа цоколей, есть несколько профессиональных советов, которые, безусловно, будут полезны новичку. Например, при монтаже трубы между ней и стенами траншеи нужно оставлять свободное пространство, иначе возникнет трение и конструкция деформируется.

Нельзя допускать перегибов и натяжения труб. Если нужно изменить угол, просто воспользуйтесь переходником. Хотя, чем меньше поворотов и соединений вы сделаете, тем эффективнее будет функционировать дренажная система – учитывайте этот нюанс еще на стадии планирования прокладки.

Сколько сегодня стоит глубинный дренаж в России

Основной фактор, формирующий цену, – это география. Причем, не всегда высокий уровень грунтовых вод означает максимальную стоимость услуг. Для сравнения: на участке с мягким вязким грунтом и частыми застоями влаги дренажные работы обойдутся заказчику на порядок дешевле, чем на участке, расположенном в низине скалистой или каменистой местности.

Казалось бы, должно быть наоборот? Но во втором случае техническое задание будет сложнее, потребуется кропотливый ручной труд, привлечение спецоборудования и наверняка – проведение сопутствующих земляных работ.

Если обобщить, то цена услуги «под ключ» зависит от:

• Региона и рельефа местности;
• Особенностей грунта;
• Вида глубинного дренажа;
• Потребности в привлечении спецтехники;
• Расценок поставщика услуги, наличия системы лояльности и скидок;
• Стоимости использованных в процессе работы строительных материалов.

Дренаж земельного участка является таким же важным сооружением, как и постройка дома. Люди, имеющие постройки на песчаном грунте с глубоким расположением грунтовых вод, с этой проблемой не сталкиваются. А вот когда ваш участок находится на глинистом грунте, да еще и высоко расположены грунтовые воды, только монтаж дренажной системы спасет ваш двор и постройки от лишней воды. Ведь постоянная сырость может погубить весь урожай на огороде, деревья и даже ваш дом.

Из чего состоит

Дренажная система состоит из труб, уложенных в траншею по всему периметру участка, с выводом стока воды в овраг или другое отведенное место. А также смотровых колодцев для откачки воды и чистки системы. Глубинный дренаж бывает трех видов:

• В вертикальном виде дренажа используются трубчатые колодцы, установленные на глубину залегания грунтовых вод. С помощью насосных станций вода из них постоянно откачивается.
• Горизонтальный дренаж состоит из сети труб, уложенных по всему периметру участка. Вода, проходящая сквозь фильтр, попадает в трубу и отводится в овраг.
• Комбинированный дренаж состоит из двух систем, описанных выше. Он также очень сложный и на частных участках обычно не применяется.

Подготовка к строительству

Прежде чем приступить к укладке глубинного дренажа, необходимо составить план его расположения и рассчитать диаметр труб.

Обратите внимание! Для расчета диаметра трубы необходимо произвести проектно-изыскательские работы, которые включают изучение грунта и расположения воды на участке. Эти работы недешевые, поэтому хозяева своих участков покупают трубы наугад. В основном применяется дренажная труба диаметром 110 мм.

Составление плана пролегания трубопровода выполняется после изучения поверхности участка с помощью нивелира. За неимением такого прибора, можно понаблюдать во время дождя за местами большого скопления воды и стороны уклона, куда она стекает.

Монтаж дренажа

1. По размеченному участку выкопайте траншею с уклоном в сторону слива. Угол уклона для укладки трубы должен быть 1 см на 2 м трубы, а глубина траншеи зависит от глубины промерзания грунта и уровня грунтовых вод. Практика показывает, что в основном глубина траншеи составляет 60‒100 см.
2. На дно траншеи насыпьте слой песка 10 см, разровняйте и утрамбуйте. На песок по всей траншее уложите геотекстильное полотно такой ширины, чтобы его краев хватило обернуть трубу вместе со щебнем.
3. Слой щебня толщиной 20 см насыпаете на полотно. Соединение труб выполняйте качественно, чтобы со временем они не разошлись. На всех поворотах трубопровода устанавливайте угловые колодцы для чистки системы и аварийной выкачки воды. Колодцы можно изготовить из любого подручного материала. Главное, чтобы дно было герметичным. В конце всей системы тоже устанавливаете колодец. В нем будет собираться вся сточная вода и выводится в овраг или другое место.
4. Уложенную трубу сверху засыпаете таким же слоем щебня и оборачиваете свободными краями геотекстильного полотна. Траншею зарывать не спешите. Если есть время подождать, то пусть пройдет дождь, и вы посмотрите на работу системы. В яме не должно остаться ни одной лужи. Посмотрите на выход стока, хорошо ли стекает вода. Загляните в колодцы, чтобы они были не переполнены. Если все в порядке, значит, ваша система смонтирована правильно, и ее можно зарыть остатками грунта.

Изготовление дренажного фильтра

Бывает такая ситуация: грунтовые воды располагаются высоко, а глинистая почва не успевает пропускать дождевую воду к дренажной системе сквозь слой грунта, насыпанного сверху дренажа. Эта ситуация грозит подтоплением фундамента дома. Для отвода этой воды потребуется насыпать дополнительный дренажный фильтр. В этой работе нет ничего сложного. Давайте рассмотрим, как сделать фильтрующую насыпь для отвода воды.

Уложенную в траншею дренажную трубу не стоит сверху засыпать остатками грунта. Вместо него засыпьте траншею мелким гравием, затем крупным песком, а сверху мелким щебнем. Верх щебня можно прикрыть геотекстилем и засыпать тонким слоем земли. Через такой многослойный фильтр вода быстрее будет впитываться и попадать в дренаж.

Обратите внимание! Во время эксплуатации системы периодически выполняйте осмотр колодцев и, при надобности, выполняйте их чистку. Хорошо работающая дренажная система позаботится о сохранности вашего участка и всех построек от излишней влаги.

Видео

Abstract

Aim. To determine the efficacy of brand new industrial synthetic material for surgical treatment of patients with complicated anal fistulae and advantages of its use for ligature method of chronic paraproctitis treatment.

Methods. Between 2010 and 2017, 175 patients (average age 47 years) with extra- and transsphincteric fistula were treated with a ligature. The study group consisted of 67 patients treated with rubber seton, comparison group included 108 patients treated with nylon ligature.

Results. The results of clinical use of two seton types for the treatment of rectal fistulae are presented. Rubber thread with circular section as seton was proved to be inexpensive and effective material, advantages of which result from its physical properties. Thus, dissection of muscle tissue due to rubber elasticity becomes more efficient due to the greater reserve of compression than in case of rigid nylon seton, and that reduces the number of contractions. In addition, physical properties of the material, such as its high surface wettability, offer good drainage, and homogeneity of the material not absorbing the fluids, in turn, provides avoidance of the «wick effect» with the spread of infection into the wound. So, the treatment of anorectal fistulae with ligature with the use of rubber seton demonstrates the best therapeutic results and is preferable for patients.

Conclusion. Use of rubber seton in treatment of complicated anal fistulae allows reducing hospital stay, provides better drainage of the surgical wound, and reducing the number of complications and required contractions, thus, minimizing the associated pain syndrome.

Аноректальный свищ, или хронический парапроктит, — результат воспаления параректальной клетчатки, в 90-95% случаев имеющий криптогландулярное происхождение, в 3,5% — травматическое, в 1,5% — связанное с болезнью Крона .

Хронический парапроктит остаётся одной из наиболее актуальных проблем клинической колопроктологии, что обусловлено рядом факторов. Во-первых, это широко распространённая патология: среди всех стационарных больных хирургического профиля пациенты с хроническим парапроктитом составляют от 0,5 до 4%, среди больных с заболеваниями прямой кишки — от 30 до 35% . Во-вторых, последние систематические обзоры и метаанализ свидетельствуют о том, что ни одно из современных оперативных вмешательств при сложных свищах не имеет доказанного преимущества. При этом к сложным свищам относят высокие транс- и экстрасфинктерные фистулы, часто сопровождающиеся множественными боковыми гнойными затёками, хроническим воспалением вблизи свища, а также оперированные ранее. В-третьих, от 8 до 32% больных, оперированных по поводу экстрасфинктерных свищей, подвержены развитию рецидива, а от 30 до 78% — анальной инконтиненции .

Операции при экстра- и транссфинктерных свищах всегда сопряжены с риском, так как возникает необходимость нахождения оптимального соотношения между радикальностью иссечения фистулы во избежание рецидива, с одной стороны, и сохранением целостности анатомических структур и их функций, в первую очередь анального сфинктера для профилактики возникновения анальной инконтиненции — с другой .

К наиболее распространённым операциям при транссфинктерных свищах, -захватывающих более трети наружного сфинктера, и экстрасфинктерных свищах на современном этапе относят иссечение свища с ушиванием волокон сфинктера, иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки для закрытия внутреннего свищевого отверстия, устранение свищей с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве, а также лигатурный метод .

При этом лигатурный метод является древнейшим в оперативном лечении свищей. Разработанный Гиппократом на рубеже V и IV столетия до нашей эры , он до наших дней используется при экстра-сфинктерных свищах и высоких транс-сфинктерных свищах с выраженными рубцовыми и гнойно-инфильтративными изменениями в тканях.

Ликвидация внутреннего отверстия свища происходит за счёт прорезывания тканевого мостика сфинктера лигатурой с миграцией внутреннего отверстия свища в каудальном направлении. За перемещающейся лигатурой щелевидная рана стенки анального канала и анального жома заполняется грануляционной тканью с формированием соединительнотканного рубца. Таким образом, за счёт пролонгированного рассечения стенки кишки концы пересечённого сфинктера успевают фиксироваться в выполнившейся тканями послеоперационной ране, что позволяет избежать их диастаза с развитием анальной инконтиненции.

Для лигатурного метода используют различные виды сетона . Согласно современным понятиям, сетон представляет собой фрагмент инородного материала, пропускаемый через подкожные ткани или кисту с целью обеспечения дренирования или контролируемого пересечения тканей . В качестве сетона при парапроктитах -традиционно используют капроновую или шёлковую нить, то есть лигатуру, откуда и пошло название этого метода. Гиппократ же в качестве сетона использовал конский волос .

Цель исследования — анализ результатов лечения пациентов со сложными свищами прямой кишки лигатурным методом с помощью двух типов сетона.

Проведён анализ результатов лечения 175 больных с экстра- и транссфинктерными (захватывающими более трети наружного сфинктера) свищами в отделении колопроктологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, служащем клинической базой кафедры хирургических болезней №1 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Основную группу (n=67) составили пациенты, в лечении которых, начиная с 2015 по 2017 гг., использовали резиновый сетон с круглым сечением диаметром 1,5 мм. Группу сравнения (n=108) составили пациенты, пролеченные за период 2010-2014 гг. (до внедрения резинового сетона) с использованием капроновой лигатуры. Между группами не было значимых различий по полу, возрасту, характеру основной и сопутствующей патологии. Медиана возраста составила 47 лет (Q1=34; Q3=57), мужчин было 129 (73,7%), женщин — 46 (26,3%). Большинство пациентов были работающими (64,3%).

Экстрасфинктерные свищи диагностированы у 145 (82,9%) больных, транс-сфинктерные — у 30 (17,1%), полные свищи — у 162 (92,6%) пациентов, внутренние неполные — у 13 (7,4%). В 100 (57,1%) наблюдениях обнаружены гнойные затёки по ходу свищей: ишиоректальные — 34,0%, пельвиоректальные — 17,0%, ретроректальные — 16,0%, подкожные — 14,0%, меж-сфинктерные — 12,0%, ректовагинальной перегородки — 7,0%. Чаще встречались зад-ние свищи — у 107 (61,1%), передние — у 63 (36,0%) больных, боковые — у 5 (2,9%). Первую затяжку сетона проводили через 10 дней (Q1=9; Q3=12), после очищения раны на фоне активного роста грануляций.

После первой затяжки резинового сетона пациентов отпускали домой, дальнейшее наблюдение за ними проводили амбулаторно. В повторной затяжке не было необходимости, так как сетон через 12-14 дней прорезывался самостоятельно, либо на этом сроке амбулаторно выполняли пересечение узкого мышечного «мостика» для его удаления.

Затяжки же капронового сетона проводили в стационаре, поскольку на коротких сроках (через 3 дня) после пересечения прилегающих к лигатуре поверхностных мышечных волокон происходило расслабление петли в зоне странгуляционной борозды, что требовало второго, а в 45,1% наблюдений — и третьего затягивания. Это увеличивало медиану продолжительности пребывания больных в стационаре до 19 сут (Q1=14,75; Q3=25) — против 11 (Q1=8; Q3=13; p=0,001) при использовании резинового сетона (рис. 1).

Рис. 1 . Медиана продолжительности пребывания больных в стационаре при использовании капронового и резинового сетонов (сутки), p=0,001

Затяжка любого вида сетона требует адекватного обезболивания не только в момент проведения, но и на протяжении 6-24 ч после неё. Многократные затяжки требовали увеличения кратности введения ненаркотических анальгетиков (6-9 против 3 раз). В группе сравнения у 3 (2,8%) пациентов с задними полными экстрасфинктерными свищами, осложнёнными гнойными затёками, возник рецидив: через 1, 8 мес и 2 года. При этом у первого пациента через месяц после операции потребовались вскрытие и санация гнойного затёка (ишиоректального), у второго и третьего — иссечение свища. В основной же группе рецидивов заболевания не было.

Анальная инконтиненция I степени в раннем послеоперационном периоде отмечена у 11 (10,2%) пациентов в группе сравнения и 4 (6,0%) больных в основной группе, однако во всех наблюдениях она носила кратковременный характер, и в хирургической коррекции не было необходимости.

Преимущества резинового сетона, на наш взгляд, обусловлены рядом его физических свойств. Во-первых, рассечение мышечной ткани благодаря эластичности резины становится более эффективным за счёт большего резерва компрессии, чем у ригидной капроновой нити, что сокращает количество затяжек. Кроме того, физические свойства материала, а именно высокая его поверхностная смачиваемость, обусловливают хорошее дренирование, а однородность материала, не впитывающего жидкость, — отсутствие развития эффекта фитильности с распространением инфекции вглубь раневого пространства.

Вывод

Использование резинового сетона при лигатурном методе лечения сложных параректальных свищей улучшает результаты за счёт сокращения количества необходимых затяжек, минимизации связанного с этим болевого синдрома, эффективного дренирования послеоперационной раны с -уменьшением риска сохранения полостей и затёков по ходу свища, снижения вероятности развития анальной инконтиненции и сокращения продолжительности пребывания больных в стационаре.

Практически единственным способом поддержания тока камерной влаги в условиях выраженной фибробластической активности тканей глаза, приводящей к грубому рубцеванию и облитерации сформированных в ходе операции путей оттока внутриглазной жидкости, является использование дренажных, шунтирующих или клапанных имплантов .

Общая эффективность хирургического использования шунтовых дренажей и предпочтительность другим методикам не оспаривается большинством авторов и колеблется от 35 до 100% .

В развитии дренажной хирургии выделяют три этапа:

• 1. Транслимбальные дренажи - сетоны (лат. saeta, seta - щетина).
• 2. Шунты-трубочки.
• 3. Шунтовые устройства.

Эра применения транслимбальных дренажей (англ. «bristle» - стержень, штифт, вставка) датируется началом прошлого столетия, когда в 1912 г. А. Zorab применил в качестве глаукомного дренажа шелковую нить . Таким образом, дренажные операции, принцип которых был предложен А. Zorab, уже в начале прошлого века использовали в лечении РГ .

Дренаж - монолитный линейный имплантат, предотвращающий адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу и тем самым поддерживающий интрасклеральное щелевидное пространство, по которому и осуществляется отток внутриглазной жидкости .

Впоследствии в качестве сетонов использовались различные материалы.

Так, в качестве аутоимплантов, располагавшихся между слоями склеры, использовали радужку, сумку хрусталика, десцеметову оболочку, склеру, мышечную ткань .

К аллопластическим имплантатам относят дренажи из биоматериала «Аллоплант» . Заслуживает внимания использование в качестве аллоимпланта амниотическая мембрана, обладающая антиангиоидными и противовоспалительными свойствами и тормозящая избыточное рубцевание за счет ингибирования активности тромбоцитарного трансформирующего фактора роста .

Среди дренажей из гетерогенных материалов наибольшее распространение получили глаукомные дренажи из лиофилизированного коллагена свиной склеры . Широкое применение коллагеновым дренажам обеспечили высокая биосовместимость в совокупности с высокой гидрофильностью. После полной резорбции такого дренажа через 6-9 мес. с замещением его новообразованной рыхлой соединительной тканью, в склере сохранялся туннель по которому осуществлялся ток камерной влаги . Впоследствии были разработаны модификации коллагеновых дренажей из сополимера коллагена с мономерами акрилового ряда поскольку, как показала практика, полное рассасывание вкладыша и его замещение соединительной тканью все же нежелательно.

Примерами гетерогенных дренажей из небиологических материалов могут служить капроновые и мягкие полиуретановые дренажи , эксплантодренажи из силикона , благородных металлов , тефлоновые дренажи , дренажи, изготовленные из лейкосапфира , ванадиевой стали .

Из материалов, появившихся в последние годы, наиболее широко применяется гидрогель на основе нерассасывающегося монолитного полиакриламида с 90%-ным содержанием воды . Однако инкапсуляция гидрогелевых вкладышей в ряде случаев может приводить к рубцеванию фильтрационной зоны . Поэтому к более эффективным способам применения гидрогеля относится сочетание его с антиметаболитами , дексазоном, гликозаминогликанами , бетаметазоном .

Попытка придания клапанных свойств дренажу из гидрогеля на основе полигидроксиэтилметакрилата с фиксированным содержанием воды была предпринята Мороз З.И. (2002). Расположение пор диаметром 15-40 нм в виде сот на фильтрующей полупроницаемой структуре создает определенное сопротивление току жидкости по дренажу, и отток камерной влаги начинается при ВГД свыше 10 мм рт.ст.

Основными достоинствами глаукомных дренажей являются простота конструкции, легкость имплантации, низкий процент осложнений, невысокая стоимость. Однако нередко установка дренажа заканчивается неудачей из-за фиброза, развивающегося вокруг его дистального края . Проблемы, связанные с фиброзированием созданного канала, миграция сетона и эрозия конъюнктивы также ограничивают их применение .

Эра использования глаукомных шунтов-трубочек, обеспечивающих пассивный отток водянистой влаги, позволила добиться достижения более длительного и стойкого снижения офтальмотонуса. В 1959 г. Е. Epstein продемонстрировал возможность имплантации капиллярной трубочки, проксимальный просвет которой оставался открытым со стороны передней камеры. Вокруг дистального конца, находившегося под конъюнктивой, формировалась фильтрационная подушка, которая через несколько недель сокращалась, а наружный просвет трубочки закрывался плотной соединительной тканью.

Дренажи в виде шунтов-трубочек преимущественно из силикона , обеспечивая пассивный отток камерной влаги, неспособны, однако, повлиять на его направленность и интенсивность. Так же как и в случае транслимбальных имплантатов, проблемой коротких шунтов стала облитерация дистального конца трубочки .

Помещение дистального конца глаукомного шунта в экваториально расположенный субтеноновый резервуар позволило защитить его от облитерации субконъюнктивальной рубцовой тканью. Выраженное и длительное снижение ВГД обеспечивалось большим размером резервуара и накоплением в нем внутриглазной жидкости . Наиболее распространенными моделями экваториальных эксплантодренажей стали дренажи A.C. Molteno , G. Baerveldt и S.S. Schocket .

А.С. Molteno (1968) предложил соединить дренажную трубочку с акриловой «тарелкой» диаметром 13 мм. Идея состояла в том, что водянистая влага должна не только оттекать из передней камеры, но и всасываться на довольно большой площади. Наличие «тарелки» было гарантией того, что фильтрационная подушка не будет меньше, чем ее площадь. Использование имплантов с длинными трубочками и фиксация резервуара выше мест прикрепления прямых мышц в экваториальной зоне, позволило избежать формирования «гигантских» фильтрационных подушек, наползавших на роговицу, что было серьезной проблемой имплантов с короткими трубочками, эписклеральные «тарелки» которых подшивали в области хирургического лимба.

Модифицированным вариантом шунта Molteno стал имплантат G. Baerveldt, внедренный в клиническую практику в 1990 г. . Эта бесклапанная конструкция состоит из силиконовой трубочки, заканчивающейся в гибком полидиметилсилоксановом резервуаре толщиной 1 мм, который имплантируется через относительно небольшой разрез конъюнктивы .

Наиболее современным из дренажей Molteno является имплант третьего поколения Molteno-3. Пластина дренажа выполнена из неэластичного материала полипропилена и соединена с эластичной трубочкой. Самих пластин в форме диска бывает одна или две последовательно соединенных, причем вторая может быть еще и двухкамерной. Двухкамерная пластина разделена перегородками на меньшую и большую часть. При повышении давления тенонова капсула над пластиной приподнимается и влага перетекает в большую часть.

Согласно данным Тахчиди Х.П., Метаева С.А., Чеглакова П.Ю. (2008), клапан Molteno требует от хирурга «натягивания» и подшивания теноновой оболочки над клапаном. От правильности соблюдения данного шага во время операции зависит выраженность гипотонии в раннем послеоперационном периоде. Данная методика хорошо предотвращает избыточную фильтрацию, однако исследователями отмечается, что многое зависит не от дренажа, а от опыта хирурга.

Свойственная в целом шунтам чрезмерная фильтрация в раннем послеоперационном периоде, приводящая к длительной гипотонии, синдрому мелкой передней камеры, макулярному отеку , послужила толчком к созданию глаукомных эксплантодренажей, снабженных клапаном, поддерживающим однонаправленный ток внутриглазной жидкости при определенных значениях офтальмотонуса.

Первым подобным устройством явился клапан Krupin-Denver (1980), состоящий из внутренней (внутрикамерной) супрамидной трубочки, соединенной с наружной (субконъюнктивальной) силиконовой трубкой. Клапанный эффект обусловлен наличием прорезей в запаянном дистальном конце силиконовой трубки. Давление открытия равно 11,0-14,0 мм рт.ст., закрытие происходит при уменьшении ВГД на 1,0-3,0 мм рт.ст. Поскольку прорези нередко зарастали фиброзной тканью, на смену стандартного клапана Krupin-Denver пришли его модификации . Последняя, предложенная T. Krupin в 1994 г., очень напоминает имплант Molteno, снабженный силиконовой трубочкой-клапаном.

В 1993 г. M. Ahmed разработал клапанное устройство, состоявшее из трубочки, соединенной с силиконовым клапаном, заключенным в полипропиленовый корпус-резервуар. Клапанный механизм состоит из двух мембран, работающих на основании эффекта Venturi. Давление открытия составляет 8,0 мм рт.ст.

Уже первый опыт использования клапана AhmedTM подтвердил его способность предотвращать избыточную фильтрацию водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде и существенно снизить частоту такого осложнения, как синдром мелкой передней камеры .

Аминулла А.А. (2008), Coleman A.L. (1997), Englert J.A. (1999) приводят данные об успешном применении клапана AhmedTM в детской офтальмологии для лечения врожденной и вторичной (травматической) глаукомы.

Стабилизацию ВГД после имплантации клапана AhmedTM при увеальной глаукоме в 57% случаев на протяжении 2 лет наблюдали Gil-Carrasco F. с соавторами (1998).

Практические результаты исследований показывают, что клапан AhmedTM функционирует больше как «уменьшитель» потока, а не истинный клапан, который должен открываться и закрываться в зависимости от давления. Открывшись первоначально от давления 8-20 мм рт.ст. клапан продолжает функционировать до прекращения потока жидкости . Таким образом, более высокое послеоперационное давление по сравнению с бесклапанными дренажами, по данным исследования, является следствием меньшего просвета дренажной трубочки частично перекрытой эластичной мембраной.

Силиконовый клапан AhmedTM лучше снижает давление, чем пропиленовый клапан AhmedTM, однако, по мнению некоторых авторов, ему присущ более высокий процент осложнений (93). В то же время Ayyala R.S. (2000) в эксперименте было доказано, что минимальная воспалительная реакция при субконъюнктивальной имплантации кроликам пластинок из силикона и полипропилена отмечается именно у силикона.

По данным литературы, процент нормализации ВГД после хирургических вмешательств с применением дренажей варьирует в диапазоне от 20 до 75% .

К осложнениям дренажной хирургии можно отнести гипотонию, ведущую к цилиохориоидальной отслойке, супрахориоидальной геморрагии, гипотонической макулопатии, корнеальной декомпенсации, а также ограничение подвижности глазного яблока и диплопию, эндотелиально-эпителиальную дистрофию .

По данным Leuenberger E.U. (1999), в США ежегодно устанавливается до 6000 шунтирующих и клапанных конструкций, как правило, после двух закончившихся неудачей традиционных гипотензивных операций. Дренирующая хирургия используется не только в лечении РГ, но также у пациентов с плохим хирургическим прогнозом - после кератопластики, с рубеозом радужки.

Несмотря на возможные осложнения имплантация дренажей является эффективным методом лечения различных форм РГ. Дальнейшее совершенствование дизайна и материалов имплантов позволит повысить безопасность дренажной хирургии.

глаукома хирургический внутриглазной