В общей схеме лечения диффузных гломерулонефритов кортикостероидная терапия занимает видное место, хотя мнения об ее эффективности значительно расходятся.

Наиболее общепризнано применение стероидных гормонов при нефротическом синдроме, однако ряд авторов сообщают о возможности успешного применения этого метода и при других формах нефрита.

В эксперименте еще в 1951 г. Spuhler и Zollinger с сотр. удалось показать, что возникновение Masugi-нефрита может быть предотвращено введением животным кортизона, хотя Lippman, Marti и др. (1954) на аналогичной модели этого подтвердить не смогли. Большие дозы кортикостероидов усиливают сужение сосудов, результатом чего является умеренная гипертензия (Е. М. Тареев и соавт., 1961; Л. Р. Полянцева, 1960, 1962; Baxter, 1960). В почках под влиянием стероидных гормонов наблюдаются полнокровие сосудов, геморрагии в кортикомедуллярной зоне, расширение канальцев, отложение в стенках клубочков и канальцев липидов, разрыхление и отек соединительной ткани (Leutscher, 1954; Е. М. Тареев и соавт., 1961; Baxter, 1960; Л. Р. Полянцева, 1962). Однако при более длительном (свыше 20 дней) введении гормонов полнокровие и геморрагии постепенно уменьшались (Л. Р. Полянцева, 1962). Подобные, и даже более выраженные, изменения наблюдались при введении кортикостероидов животным с экспериментальным нефритом, утяжеляя его гистологическую картину. Однако и в этих случаях длительное применение гормонов уменьшало прогрессирование дистрофических процессов в канальцах и клеточную пролиферацию в клубочках (Л. Р. Полянцева, 1962). К. Н. Быковская с соавт. (1966), К. Н. Быковская (1968а, б) предприняли изучение влияния преднизолона на течение экспериментального нефрита, вызванного введением адъюванта Фрейндас20% эмульсией почечной ткани. На основании своей, работы авторы пришли к выводу о том, что применение стероидов с момента иммунизации задерживает развитие нефрита. Эти данные в известной мере совпадают с результатами Н. И. Каландадзе (1963), показавшего, что при экспериментальном цитотоксическом нефрите наиболее эффективно раннее применение преднизолона, в то время как лечение, начатое в остром периоде, может даже несколько утяжелить дальнейшее течение болезни.

В 1949 г. Farnsworth сделала первые попытки клинического применения АКТГ для лечения нефротического синдрома и отметила исчезновение отеков, уменьшение протеинурии и диспротеинемии. В дальнейшем антиаллергическое и противовоспалительное действие стероидных гормонов, их положительное влияние на состав мочи при нефротическом синдроме и появление новых гормональных препаратов (преднизона, преднизолона, триамсинолона и дексаметазона) с менее выраженными минералокортикоидными свойствами побудили целый ряд исследователей (Burnett и соавт., 1950; Thorn и соавт., 1950; Luetscher, 1954; М. С. Вовси и М. Я. Ратнер, 1958,1959а, б, 1961,1962; Folli и соавт., 1958; Brod с соавт., 1960, 1963, 1964; Adams и соавт., 1962; Boss и соавт., 1963; Boss, 1966) использовать их при острых и хронических гломерулонефритах.

Эффективность кортикостероидной терапии обычно оценивается по ее влиянию на мочевой синдром, отеки и биохимические показатели плазмы крови.

При нефротическом синдроме протеинурия под влиянием кортикостероидов может уменьшиться и даже иногда исчезнуть (Luetscher и Darning, 1950; Arneil, 1956; Debre и соавт., 1956; Lange и соавт., 1958; Goodman, Baxter, 1957; Merrill, 1957; Bee, 1959; Heyman и соавт., 1961; Findley, 1961; Л. P. Полянцева, 1961; Brod, 1963; Oliver, 1964; H. А. Ратнер с соавт., 1963; Ross, Smith, 1963; Ross, 1966; Т. А. Богородская и А. Я. Ярошевский, 1966; H. А. Ратнер, Е. Н. Герасимова и др., 1967). Наряду с уменьшением протеинурии Lange (1957), М. С. Вовси и М. Я. Ратнер (1961), Brod и Fenel (1963), Boss и Smith (1963) удалось отметить и уменьшение содержания в моче числа эритроцитов и цилиндров. Несравненно более противоречивы литературные данные о влиянии стероидной терапии на изменения мочи при гломерулонефритах, не сопровождающихся нефротическим синдромом. Так, при острых нефритах Burnett и соавт. (1950), Thorn я соавт. (1950), Adams и соавт. (1962) приводят данные о том, что в первые дни лечения отмечается ухудшение состава мочевого осадка, которое, однако, при продолжающемся назначении гормонов исчезало.

При хроническом гломерулонефрите Crosnier и соавт. (1959), а также Adams и соавт. (1962) не смогли отметить положительного влияния кортикостероидов на состав мочи. Обстоятельное исследование, доказывающее возможность лечебного воздействия стероидных гормонов на течение гломерулонефритов вне зависимости от наличия нефротического синдрома, предприняли Brod и соавт. (1960, 1964). Их работа выгодно отличается наличием контрольной группы лиц, не подвергавшихся стероидной терапии. Наиболее резкая разница в функциональных показателях и течении болезни в обеих группах наблюдалась при наличии признаков высокой активности заболевания. Так, у лиц контрольной группы ежегодное падение фильтрации составило в среднем 27%, в то время как у больных, получавших стероиды, оно отсутствовало. Процент больных обеих групп, у которых уменьшились признаки активности нефрита, составил соответственно - 35,2 и 71,5. Длительность лечебного эффекта была различной, но в ряде случаев достигала многих недель и месяцев. Brod поэтому считает кортикостероидную терапию показанной при каждом обострении нефрита; начальная доза кортизона, по его мнению, должна составлять 200-300 мг, длительно применяющаяся - 100 мг и поддерживающая - 25-50 мг ежедневно. Для преднизолона доза в период активной терапии равна 30-60 мг, а поддерживающая - 5 мг ежедневно. Проводя подобную терапию «под защитой» введения 600 000 ЕД пенициллина пролонгированного действия 1 раз в неделю, Brod указывает, что «практически мы не встречали серьезных осложнений». При этом соль из диеты (кроме случаев нефротического синдрома) не исключалась. О результатах кортикостероидной терапии в СССР впервые сообщили в 1958 г. М. С. Вовси и М. Я. Ратнер, которые наблюдали частичное и даже полное исчезновение симптомов гломерулонефрита у больных, леченных массивными дозами кортизона. В последующих публикациях этих же авторов (1959а, б, 1960, 1961, 1962), а затем М. Я. Ратнер и соавт. (1964, 1967а, б, 1968) были подведены итоги многолетнего изучения результатов кортикостероидной терапии при гломерулонефритах. В одной из итоговых работ М. Я. Ратнер, В. В. Серов, Р. И. Гордон, Е. Д. Лобанова (1967) указывают, что ими в сроки от 1 до 5 лет от начала лечения прослежены результаты массивной кортикостероидной терапии, проводившейся на фоне диеты с ограничением натрия до 500-1000 мг в сутки, у 51 больного острым гломерулонефритом с затянувшимся течением и у 153 больных хроническим гломерулонефритом. При этом у 49 больных в период, предшествующий терапии, для определения морфологического типа нефрита была проведена пункционная биопсия. Дозировка преднизолона составляла 60-70 мг в сутки на протяжении 3-4 недель, с постепенным снижением дозы в течение последующих 10-20 дней. Число курсов с различными интервалами от 2 до 12 месяцев было различным: у 86 человек - 1, у 74 - 2, у 34 - 3 и у 10 больных - 4 курса лечения. При остром гломерулонефрите с затянувшимся течением процент больных с ремиссиями был выше 72,5, более чем у 45% больных симптомы заболевания исчезли полностью. Массивная кортикостероидная терапия вызывает существенное улучшение у 60% больных хроническим гломерулонефритом, а более чем у 14% возможны «полные» ремиссии. При нефротическом синдроме, сопутствующем гломерулонефриту, частота ремиссий ниже, чем при умеренной протеинурии. У больных хроническим гломерулонефритом, проявляющимся нефротическим синдромом, частота ремиссий значительно меньше при наличии диастолической гипертензии, в то время как при других формах хронического нефрита присоединение диастолической гипертензии на результатах терапии заметно не сказывается. Давность заболевания свыше 3 лет сказывается на результатах лечения нефротического синдрома, но остальные варианты хронического гломерулонефрита поддаются терапии вне зависимости от давности болезни. У больных с морфологическими типами гломерулонефрита, не сопровождающимися фибропластической реакцией, общий процент ремиссий почти одинаков. У больных с пролиферативно-фибропластическим типом гломерулита частота ремиссий ниже, а «полных» ремиссий не наблюдалось.

У больных, у которых при биопсии обнаруживается мембранозный и мембранозно-пролиферативный тип изменений, частота ремиссий значительно выше, чем у больных с пролиферативным типом гломерулита.

Таким образом, шансы на успех кортикостероидной терапии особенно велики при остром затянувшемся гломерулонефрите, протекающем с умеренной протеинурией. Возможность успеха меньше, но весьма значительна при хроническом гломерулонефрите, проявляющемся умеренной протеинурией при мембранозном или мембранозно-пролиферативном типе его. При остром гломерулонефрите с затянувшимся течением, сопровождающимся нефротическим синдромом, возможность излечения заметно ниже. Еще меньше шансов на успех при хроническом гломерулонефрите с нефротическим синдромом, в особенности при пролиферативно-фибропластическом типе. В 1967 г. М. Я. Ратнер, В. В. Серов, Р. И. Гордон (1967а), Е. Д. Лобанова вновь подтвердили, что процент ремиссий при мембранозном типе выше, чем при пролиферативном. Однако клинические симптомы нефрита в ряде случаев исчезают под влиянием гормональной терапии и при выраженной реакции со стороны стромы в виде отека, инфильтрации и склероза.

Специальное изучение эффективности кортикостероидной терапии в зависимости от гистологической картины нефрита, выявленной при почечной биопсии (Р. И. Гордон, Е. Д. Лобанова, 1969), показало, что наилучшие результаты могут быть получены при «минимальных изменениях» и при мембранозном типе гломерулонефрита. Фибропластическая реакция резко снижает шансы на успех.

Близкие данные получены Д. А. Войковой (1969), которая установила, что полная ремиссия и улучшение наступали у больных с нефротической, латентной и гематурической формами нефрита, при которых морфологически выявлялись мембранозные и мембранозно-пролиферативные типы поражения почек. Наряду с этим, однако, существует и мнение (Boss, 1966) о том, что хорошие результаты стероидной терапии наблюдаются у взрослых лишь при нефротическом синдроме, причем у лице мембранозным гломерулонефритом эффективность стероидной терапии отнюдь не выше, чем при пролиферативной форме, и стероиды не оказывают влияния на протеинурию, связанную с хроническим гломерулонефритом. Весьма ободряющие данные о результатах лечения 100 больных диффузным гломерулонефритом приводят Н. А. Ратнер (1965) и Ф. М. Палеева (1964). При назначении на курс в среднем 2 г преднизолона или 500 мг ледеркорта (триамсинолона) они в 80% случаев наблюдали значительное клиническое улучшение с уменьшением патологических находок в мочевом осадке как непосредственно после лечения, так и особенно через 1-2 года по его окончании. У 8 из 70 больных хроническим диффузным гломерулонефритом (в том числе у 5 с липоидно-нефротическим синдромом) наблюдалось полное выздоровление. В 1967 г. Ф. М. Палеева, подведя итоги лечения стероидными гормонами 203 больных различными формами гломерулонефрита, наблюдала клиническое выздоровление в 11,8%, значительное улучшение - в 35,9%, улучшение - в 32,5% и отсутствие изменений - в 19,7% всех случаев. Умеренная азотемия, связанная с обострением процесса, и гипертония, по мнению автора, не служат противопоказаниями к применению кортикостероидов. С. Г. Кобаладзе и М. С. Канделаки (1965) наблюдали при лечении преднизолоном острого и хронического гломерулонефрита практическое выздоровление или улучшение в 85,5%. Э. И. Тодуа (1967) отмечает настолько хороший эффект преднизолона при всех формах нефрита, что рекомендует его даже при подостром злокачественном течении и считает, что при остром гломерулонефрите надо начинать эту терапию как можно раньше.

Однако наряду с положительной оценкой эффективности кортикостероидов, в литературе, как уже отмечалось, существует и серьезно аргументированная противоположная точка зрения, наиболее четко сформулированная Kelman (1963), который в руководстве «Болезни почек», под редакцией Strauss и Welt, указывает, что: «...нет оснований считать, что стероиды оказывают какой-либо благоприятный эффект на течение хронического нефрита без нефротического синдрома, а наблюдающиеся осложнения ставят под сомнение успешность такого лечения». Близких взглядов придерживаются в своем докладе на Всероссийской конференции терапевтов в 1967 г. Е. М. Тареев, а также Heintz (1968).

Все сказанное заставляет вновь и вновь возвращаться к проверочным исследованиям для выявления ценности стероидной терапии при нефритах; при этом существенное значение, учитывая цикличность течения болезни и возможность спонтанных ремиссий, : имеют наблюдения над сравнительными результатами в изучаемой и контрольной группах. Подобное исследование было проведено в руководимой нами клинике и включило 108 больных хроническим и 73 - острым диффузным гломерулонефритом, получавших преднизолон по методике, предложенной М. С. Вовси и М. Я. Ратнер, и соответственно - 79 и 61 пациентов, близких по возрастным, клиническим и лабораторным показателям, находившихся на том же диететическом режиме, но не леченных кортикостероидами. Для более детальной оценки результатов мы воспользовались следующими критериями терапевтического эффекта (в отношении хронического нефрита): полная ремиссия, т. е. исчезновение всех клинических симптомов болезни и нормализация лабораторных показателей (в первую очередь - состава мочи) в течение всего срока наблюдения (от 1 до 3 лет). Под значительным улучшением понималось исчезновение всех клинических проявлений, уменьшение протеинурии не менее чем в 10 раз, а гематурии - в 3 и более раз, исчезновение цилиндрурии или зернистых и кровяных цилиндров. Об улучшении мы считали возможным говорить при наличии субъективного улучшения и уменьшения выраженности какого-либо из симптомов. Распределение больных по формам заболевания представлено в таблице 52.

Таблица 52. Распределение больных хроническим гломерулонефритом по формам заболевания

При гипертонии стероидные гормоны назначались, как правило, лишь в тех случаях, когда АД не превышало 160/95 мм рт. ст.
в связи с возможностью усиления гипертензии в условиях стероидной терапии. Общий процент всех видов улучшения при лечении стероидными гормонами оказался равным 42, но сравнительную оценку результатов наиболее целесообразно произвести по отдельным формам заболевания (таблица 53).

Таблица 53. Исходы, хронического нефрита при лечении етероидами и без них в процентах при различных формах заболевания

Примечание : в числителе - больные, получавшие стероиды; в знаменателе - больные, не получавшие стероидов.

Из таблицы 53 видно, что достоверные различия как в числе значительных улучшений, так и полных ремиссий наблюдались у больных, страдавших смешанной формой гломерулонефрита (по классификации Е. М. Тареева). Несколько лучшие результаты дает и лечение отечно-альбуминурической формы, т. е. нефротического синдрома, при котором полную ремиссию мы наблюдали только в случаях применения стероидной терапии.

В то же время легкие по своему клиническому течению формы, протекающие с изолированными изменениями состава мочи, не отличались существенно по результатам лечения как в опытной, так и в контрольной группах (процент улучшения соответственно был равным 35 и 43). У отдельных больных, получавших стероиды, мы наблюдали и клиническое ухудшение в виде некоторого нарастания гипертензии и изменений на глазном дне. При оценке эффективности лечения имеет значение длительность ремиссии. Из рис. 59 видно, что у леченных кортикостероидами длительность улучшения бывает большей, достигая иногда при повторных курсах трех лет. Сравнительная оценка влияния стероидной и симптоматической терапии на отдельные симптомы хронического нефрита (рис. 60) показала, что при использовании гормонов чаще наблюдается исчезновение отеков, хотя при этом же виде лечения больше и случаев их увеличения. Стероиды вызывают более частое исчезновение протеинурии и цилиндрурии.

Рис. 59. Частота и продолжительность ремиссии у больных хроническим гломерулонефритом при терапии кортикостероидными гормонами (светлые кружки) и при симптоматическом лечении (темные кружки).

Рис. 60. Влияние терапии кортикостероидами на отеки и мочевой синдром у больных хроническим гломерулонефритом (в %).

Данные, приведенные в таблице 54, показывают, что частота значительных улучшений после II курса достоверно выше, чем после I.

Таблица 54. Исходы лечения больных хроническим гломерулонефритом в зависимости от количества курсов стероидной терапии в процентах

Таким образом, стероидная терапия имеет некоторые преимущества перед симптоматической при отечно-альбуминурической и смешанной формах нефрита без выраженной гипертонии (А. Я. Ярошевский, 1967; А. Я. Ярошевский и соавт., 1968). Что касается морфологических форм, то наши данные подтверждают имеющиеся в литературе сведения о том, что пролиферативно-фибропластические типы поражения, как правило, стероидной терапии поддаются плохо. В отношении других морфологических проявлений заметной разницы в эффекте от стероидов мы не получили.

Особо должна быть рассмотрена и оценена стероидная терапия острого диффузного гломерулонефрита. Возможные исходы острого нефрита и критерии их оценки подробно разобраны в главе, посвященной его течению и клинике. В соответствии с этим эффективность стероидной терапии оценивалась по трем основным группам (полное выздоровление, выздоровление с дефектом, переход в хронический гломерулонефрит). При таком подходе из обработанных статистически данных таблицы 55 видно, что один курс лечения преднизолоном не позволяет выявить доказательные преимущества по сравнению с симптоматической и диетотерапией.

Таблица 55. Исходы встрою диффузного гломерулонефрита в процентах (сроки наблюдения до 3 лет)

Стероидная терапия у этих больных обычно проводится после снижения АД и, по возможности, - схождения отеков. При этих условиях статистически достоверных различий как в отношении числа вполне выздоровевших лиц, так и количества переходов в хронические формы обнаружить не удалось.

Все сказанное выше основывается, однако, на цифровых, статистически обработанных данных, очень важных для сравнительной общей оценки эффективности стероидной терапии, но не заменяющих клинического впечатления о влиянии стероидов у отдельных больных хроническим нефритом, когда удается ликвидировать гематурию или протеинурию, не поддававшиеся другим видам лечения в течение длительного времени, как это видно из приводимого примера.

Больной В., 15 лет, поступил в нефрологическое отделение клиники 20/VIII 1964 г. Заболел в мае 1962 г., когда после катара верхних дыхательных путей появилась темно-красная моча и отечность лица, рук и ног. Был госпитализирован и лечился в больнице по месту жительства по поводу острого диффузного гломерулонефрита. После госпитализации АД оставалось слегка повышенным (140/70 мм рт. ст.), а в моче в течение двух лет сохранялась микрогематурия (10-12 эритроцитов в поле зрения) и протеинурия (0,5-1‰). В июле 1964 г., после ангины, вновь появилась пастозность лица и голеней и АД поднялось до 160/80 мм рт. ст. При исследовании мочи в период с 27/VII по 14/VIII 1964 г. количество белка 0,2-0,5%, 3-4 выщелоченных эритроцита в поле зрения, лейкоцитов - 2-4 в поле зрения, единичные цилиндры. В нефрологическом отделении в период с 21/VIII по 7/IX 1964 г. найдены такие же изменения состава мочи; некоторое снижение клубочковой фильтрации (39 мл/мин) без нарушения концентрационной функции (удельный вес мочи при пробе с сухоядением достигает 1030). Содержание холестерина в сыворотке - 237 мг%, остаточного азота - 30 мг%, креатинина - 0,8 мг%. Учитывая более чем двухлетнюю давность изменений состава мочи, гипертензию и появление отеков, снижение фильтрации и повышение содержания холестерина, в клинике был поставлен диагноз хронического гломерулонефрита, и с 7/IX по 1/XI 1964 г. проведен курс лечения преднизолоном (1,85 г) в сочетании с резерпином. АД в период лечения колебалось в пределах 125/60-155/95 мм рт. ст., протеинурия снизилась до следов, микрогематурия оставалась в прежних размерах; клубочковая фильтрация возросла до 60 мл/мин. Диспансерное наблюдение за больным в течение последующих трех лет показало, что через 5 месяцев после окончания терапии кортикостероидами состав мочи нормализовался и вплоть до последнего осмотра 22/Х 1967 г. протеинурия и гематурия отсутствовали во всех анализах (произведено 34 исследования мочи). АД ни разу не превысило 125/65 мм рт. ст. Если учесть, что в течение двух лет, предшествовавших преднизолонотерапии, патологические изменения в моче и гипертензия носили стойкий характер, то влияние лечения в данном случае представляется нам доказанным.

Инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др)

Гломерулонефрит проявляется через 1-4нед. после воздействия провоцирующего фактора.

Проявления гломерулонефрита

• Кровь в моче - моча цвета «мясных помоев»
• Отёки лица (особенно век), а также стоп и голеней
• Повышение артериального давления
• Уменьшение количества выделяемой мочи, жажда
• Повышение температуры тела (редко)
• Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, головная боль , слабость
• Прибавка массы тела
• Одышка

В зависимости от различных форм поражения клубочков могут преобладать те или иные проявления гломерулонефрита.

Острый гломерулонефрит развивается через 6-12 дней после перенесенной инфекции, обычно стрептококковой (ангина, тонзиллит , скарлатина), в том числе и кожной (пиодермия , импетиго).

При классическом циклическом течении острый гломерулонефрит характеризуется изменениями мочи (красная моча из-за примеси крови), отеками, уменьшением количества выделяемой мочи.

Диагностика

• Общий анализ мочи. В моче - эритроциты , лейкоциты , цилиндры, белок
• Удельный вес мочи нормальный или повышен
• Увеличение титра антител к стрептококку в крови (антистрептолизин-О , антистрептокиназа, антигиалуронидаза)
• Снижение содержания компонентов комплемента СЗ, С4 в сыворотке крови с возвращением к исходному уровню через 6-8 нед при постстрептококковом остром гломерулонефрите; при мембранопролиферативном гломерулонефрите эти изменения сохраняются пожизненно
• Содержание общего белка в сыворотке крови снижено, в протеинограмме - повышение а1- и а2-глобулинов
• Радиоизотопная ангиоренография
• Глазное дно
• Биопсия почек позволяет уточнить морфологическую форму хронического гломерулонефрита, его активность, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой

Лечение гломерулонефрита

• Госпитализация в нефрологическое отделение
• Постельный режим
• Диета №7а: ограничение белков, соль ограничивают при отёках, артериальной гипертензии

Антибиотики (при остром постстрептококковом гломерулонефрите или наличии очагов инфекции)

Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды неэффективны при постинфекционном, постстрептококковом остром гломерулонефрите.

Иммунодепрессивная терапия - глюкокортикоиды и цитостатики - при обострении хронического гломерулонефрита.

Глюкокортикоиды

показаны при мезангиопролиферативном хроническом гломерулонефрите и хроническом гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. При мембранозном хроническом гломерлонефрите эффект нечёткий.

При мембранопролиферативном хроническом гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды малоэффективны.

Преднизолон

назначают по 1 мг/кг/ сут внутрь в течение 6-8 нед с последующим быстрым снижением до 30 мг/сут (по 5 мг/нед), а затем медленным (2,5-1,25 мг/нед) вплоть до полной отмены.

Пульс-терапию преднизолоном проводят при высокой активности ХГН в первые дни лечения - по 1000 мг в/в капельно 1 р/сут 3 дня подряд. После снижения активности хронического гломерулонефрита возможно ежемесячное проведение пульс-терапии до достижения ремиссии.

Цитостатики

• циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут внутрь или в/м или в/в,
• хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь,

в качестве альтернативных препаратов:

• циклоспорин - по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь,
• азатиоприн по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь)

они показаны при активных формах хронического гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокртикоидов, неэффективности или появлении осложнений при применении последних (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов).

Пульс-терапия циклофосфамидом показана при высокой активности хронического гломерулонефрита либо в сочетании с пульс-терапией преднизолоном (или на фоне ежедневного приёма преднизолона), либо изолированно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем случае доза циклофосфамида должна составлять 15 мг/кг (или 0,6- 0,75 г/м2 поверхности тела) в/в ежемесячно:

Многокомпонентные схемы лечения

Одновременное применение глюкокортикоидов и цитостатиков считают эффективнее монотерапии глюкокортикоидами. Общепринято назначать иммунодепрессивные препараты в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами - так называемые многокомпонентные схемы:

• 3-компонентная схема (без цитостатиков): преднизолон 1 - 1,5 мг/кг/сут внутрь 4-6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают на 1,25- 2,5 мг/нед до отмены + гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1 -2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,25-0,125 г/сут, или сулодексид в дозе 250 ME 2 раза/сут внутрь + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.
• 4-компонентная схема Кинкайд-Смит: преднизолон по 25-30 мг/сут внутрь в течение 1-2 мес, затем снижение дозы на 1,25-2,5 мг/нед до отмены + Циклофосфамид по 100-200 мг в течение 1 - 2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить на хлорамбуцил или азатиоприн) + Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1-2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту, или сулодексид + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.
• Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона - 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь, 2-й мес - хлорамбуцил 0,2 мг/кг (чередование преднизолона и хлорбутина).
• Схема Стейнберга - пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно в течение года. В последующие 2 года - 1 раз в 3 мес. В последующие 2 года - 1 раз в 6 мес.

Антигипертензивная терапия: каптоприл по 50-100 мг/сут, эналаприл по 10-20 мг/сут, рамиприл по 2,5-10 мг/сут

Диуретики - гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон

Антиоксидантная терапия (витамин Е), однако убедительные доказательства её эффективности отсутствуют.

Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10-60 мг/сут в течение 4-6 недс последующим снижением дозы.

Антиагреганты (в сочетании с глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами; см. выше). Дипиридамол по 400-600 мг/сут. Пентоксифиллин по 0,2-0,3 г/сут. Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут

Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом показан при высокоактивных хронических гломерулонефритах и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.

Хирургическое лечение. Трансплантация почки в 50% осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% - реакцией отторжения трансплантата.

Лечение отдельных морфологических форм

Мезангиопролиферативный хронический гломерулонефрит

При медленно прогрессирующих формах, в т.ч. при IgA-нефрите, необходимости в иммунодепрессивной терапии нет. При высоком риске прогрессирования - глюкокортикоиды и/или цитостатики - 3- и 4-компонентные схемы. Влияние иммунодепрессивной терапии на отдалённый прогноз остаётся неясным.

Мембранозный хронический гломерулонефрит

Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков. Пульс-терапия циклофосфамидом по 1000 мг в/в ежемесячно. У больных без нефротического синдрома и нормальной функцией почек - ингибиторы АПФ.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) хронический гломерулонефрит

Лечение основного заболевания. Ингибиторы АПФ. При наличии нефротического синдрома и снижении функций почек оправдана терапия глюкокртикоидами и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.

Хронический гломерулонефрит с минимальными изменениями

Преднизолон по 1 - 1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем - по 1 мг/кг через день ещё 4 нед. Циклофосфамид или хлорамбуцил при неэффективности преднизолона или невозможности его отменить из-за рецидивов. При продолжающихся рецидивах нефротического синдрома - циклоспорин по 3-5 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м2) 6-12 мес после достижения ремиссии.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Иммунодепрессивная терапия недостаточно эффективна. Глюкокртикоиды назначают длительно - до 16-24 нед. Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 1 - 1,2 мг/кг ежедневно 3-4 мес, затем через день ещё 2 мес, затем дозу снижают вплоть до отмены. Цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин) в сочетании с глюкокортикоидами.

Фибропластический хронический гломерулонефрит

При очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию. Диффузная форма - противопоказание к активной иммунодепрессивной терапии.

Лечение по клиническим формам проводят при невозможности выполнения биопсии почек.

• Латентная форма гломерулонефрита. Активная иммунодепрессивная терапия не показана. При протеинурии >1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.
• Гематурическая форма гломерулонефрита. Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией и/или небольшой протеинурией - ингибиторы АПФ и дипиридамол.
• Гипертоническая форма гломерулонефрита. Ингибиторы АПФ; целевой уровень АД - 120-125/80 мм рт.ст. При обострениях применяют цитостатики в составе 3-компонентной схемы. Глюкокортикоиды (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) можно назначать в виде монотерапии или в составе комбинированных схем.
• Нефротическая форма гломерулонефрита - показание к назначению 3- или 4-компонентной схемы
• Смешанная форма - 3- или 4-компонентная схема лечения.

2642 2

Кортикостероиды

Глюкокортикостероиды, в первую очередь, синтетический преднизолон и многие другие, а также адренокортикотропный гормон (АКТГ) описаны в обширной литературе. Для нефрологии важно отметить следующее.

Широкое применение КС обусловлено их десенсибилизирующим, противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. Особенно ценно последнее, связанное со снижением синтеза глобулинов в печени (иммуноглобулинов) и подавлением, как считают, клеточного иммунитета. Косвенно о том же говорит благоприятное действие КС при болезнях с высоким потенциалом иммунных нарушений (СКВ, ХАГ, болезнь Съегрена, Вегенера — лекарственная патология), в частности изменившее судьбу больных волчаночным нефритом.

В последнем примере имеют значение такие свойства КС, как подавление образования антител и иммунных комплексов, способность стабилизировать лизосомные мембраны, влияние на миграцию лимфоцитов, проницаемость клубочковых капилляров, подавление воспаления.

Чаще, по-видимому, благоприятный и даже поразительный клинический эффект ограничивается противовоспалительным и десенсибилизирующим действием при липоидном нефрозе детей и подростков, когда улучшение не так редко наступает и самопроизвольно и реже под влиянием других второстепенных вмешательств. Даже при СКВ противовоспалительное действие КС может быть выражено в большей степени, чем собственно иммунодепрессивное, например снижение циркулирующих антинуклеарных факторов - в большей степени от уменьшения воспалительной активности и тканевой деструкции, чем от непосредственного влияния на уровень антител. У тяжелобольных содержание антител к нативной ДНК или антинуклеарных факторов после лечения КС даже повышалось.

Однако ударные дозы метилпреднизолона (урбазона) - до 1 г одномоментно внутривенно короткими циклами («пульс-терапия») наряду с выраженным клиническим эффектом сопровождаются и значительным снижением антител в крови (Ig), иммунных комплексов и т. д. (такое лечение принято как лучший метод борьбы с отторжением пересаженной почки в трансплантологии, что подкрепляет иммунодепрессивные возможности КС).

При устойчивой артериальной гипертонии при высокой активности болезни, когда большие дозы КС не рекомендуются, возможна ударная терапия метилпреднизолоном или лечение цитостатиками в сочетании с малой дозой КС. Лечение цитостатиками вместе с КС с подсобной, страхующей состав крови и т. д. ролью КС (в дозах не более 10-15 мг преднизолона), обосновано и в ряде других состояний большой почечной патологии.

Успех лечения КС зависит не только от правильной оценки показаний и противопоказаний к их назначению, но и от величины дозы, которая обычно составляет 1 мг на 1 кг массы в течение 2 мес с постепенным снижением и переходом на длительную поддерживающую терапию.

Очень мало имеется точных сведений о механизмах действия, положительных эффектах таких широко применяемых в нефрологической клинике средств, как КС. Такую наиболее дифференцированную схему показаний и противопоказаний, механизмов действия КС при типовых болезненных формах составили Н. А. Мухин и соавт. (1981), однако и эта схема не охватывает всех нозологических форм, при которых назначение КС может иметь практически важное значение.

Следует помнить о возможном амилоидогенном (или акцелерирующем отложении амилоида) действии КС и АКТГ. Сообщения об этом появились в 1952-1954 гг. G. Teilum (1952) описал у больной ревматоидным артритом казуистическое развитие в лечении отложений амилоида, достигших к смерти 95% массы органа.

В нашей клинике впервые была проделана работа [Сура В. В., Макаренко И. И., 1952], привлекшая внимание патологов к ревматоидному амилоидозу. Из 6 больных ревматоидным артритом, умерших за ряд лет в клинике, у 5 смерть наступила от уремии [Тареев Е. М., 1959].

F. Coste и F. Delbarre (1959) привели единичные наблюдения над больными ревматоидным артритом с резким ускорением амилоидоза в результате гормонотерапии; особенно губительны оказались инъекции АКТГ. У 1 больной после 25 мес обычного лечения амилоидоз, констатированный и до гормонотерапии, бурно декомпенсировал и привел к смерти за несколько дней, после того как лечащий врач подключил к кортизону АКТГ-депо, чтобы предотвратить истощение коры надпочечников.

Всякая гломерулопатия, констатируемая у больных, например, ревматоидным артритом без особого лечения или (и тем «более) при лечении КС, представляет предамилоидное состояние. Но едва ли правы авторы, описывающие такую же провокацию амилоидоза после приема КС и АКТГ у больных СКВ, получающих, как известно, особенно массивную терапию КС. Амилоидоз не был обнаружен ни у одного из 350 больных волчаночным ГН, подробно изученных в последние годы при частых биопсиях почки И. Е. Тареевой. Очевидно, предпосылки к развитию амилоидоза заложены глубоко в нозологической форме; это достоверные ее маркеры, возможно, связанные и с генетическими особенностями.

При общей стероидной костно-мышечной дистрофии и до развития протеинурии (или явного амилоидоза) наблюдается как закономерность плохая переносимость курортного лечения (Саки, Евпатория) больными ревматоидным артритом после курсов КС. Амбулаторные больные нередко становятся лежачими. В числе немногих зарубежных авторов A. Beickert (1968) также отмечает эту особенность, а в СССР - педиатр Н. Н. Каладзе из Симферополя. Таким образом, приходится с осторожностью относиться к догме трех этапов лечения РА, СКВ и др.

Грубой ошибкой приходится считать в настоящее время стремление лечить детский (и подростковый) липоидный нефроз, как и люпус-нефрит, без использования КС, так же как, с другой стороны, применять КС для лечения больных амилоидозом или при наличии риска развития этого заболевания. Иллюстрацией к первому положению может служить наблюдение 17-летнего больного липоидным нефрозом, поступившего к нам после 4 мес лечения индометацином, дипиридамолом и гепарином в другой клинике и получавшего только 60 мг преднизолона в течение 2 нед, снизившего все основные показатели болезни.

Особое внимание необходимо уделять трихинеллезу, развивающемуся при использовании в пищу мяса арктических и таежных медведей, и при лечении КС заканчивающемуся смертью [Озерецковская Н. Н., 1969, 1975]. При инвазии Strongyloides stercorales, даже асимптомной эозинофилии, в ответ на прием КС развивается тяжелая клиническая картина «кохинхинской диареи» с возможностью даже церебральной диссеминации . Тем же механизмом - продукцией вирусами иммунодепрессоров - представляется возможным объяснить благоприятное влияние на ревматоидный артрит (а также на СКВ) сывороточного гепатита, кори и т. п. [Тареев Е. М., 1965].

В оценке показаний к терапии больных хроническим ГН стероидными гормонами и цитостатиками важным критерием является высокая гломерулярная селективность. Исследование клиренсов различных белков при нефритах, установившее полную идентичность основных мочевых белков сывороточным, позволило к настоящему времени термин «селективность протеинурии» считать неточным, а «гломерулярная селективность» или «дифференциальный клиренс сывороточных белков» - более правильным.

Результаты наших исследований позволяют согласиться с мнением других авторов, что метод Cameron (вычисление индекса селективности) прост и удобен для клинических целей - быстрой оценки функционального состояния клубочкового фильтра и, таким образом, для решения вопроса о целесообразности активной терапии и наряду с этим для контроля ее эффективности. В группе больных хроническим ГН, у которых лечение было неэффективным, а морфологически обнаружены тяжелые поражения клубочкового фильтра, выявлена низкая гломерулярная селективность.

При динамическом изучении индекса селективности, в периоды обострения болезни, а также при сохраняющейся невысокой протеинурии отмечено, что обострению болезни предшествовал переход высокой гломерулярной селективности в низкую, а при благоприятном течении постоянно наблюдалась тенденция к высокой гломерулярной селективности [Адо М. А., Беликова Т. Н., 1974].

Клиническая нефрология

под ред. Е.М. Тареева

При заболевании гломерулонефрит лечение и прогноз зависят от формы и течения заболевания. При остром гломерулонефрите пациенту требуется лечение в условиях стационара, в отделении, специализирующемся на лечении заболевании почек. Дети госпитализируются в специализированные нефрологические отделения детских больниц. Беременные с гломерулонефритом и гестозом должны госпитализироваться в профильный роддом.

Врач назначает строгий постельный режим, причем продолжительность его может быть от 10 дней до 6 недель в сложных случаях . Общий срок временной нетрудоспособности составляет около 50 дней. По окончании заболевания пациентам, перенесшим острый гломерулонефрит, даются рекомендации соблюдать режим труда в течение 2х лет, запрещен тяжелый физический труд, работа с перепадами температур и химическими веществами.

В течение всего времени пребывания в стационаре необходимо проводить контроль диуреза, с определением количества должного потребления жидкости в соответствии с диурезом.

Кроме этого, больному показана строгая диета при гломерулонефрите , в основе которой лежит ограничение белка, простых углеводов, исключении экстрактивных веществ - бульоны, специи, кофе, чай. Рекомендуется соблюдать запрет на соль, алкоголь и курение. Потребность в витаминах восполняется как при помощи диеты, так и приемом синтетических витаминных комплексов. Прием соков ограничен.

Медикаментозная терапия при остром гломерулонефрите проводится по несколькими принципам:

• Этиотропное лечение . При постстрептококковом варианте гломерулонефрита врач назначает антибиотики пенициллинового ряда внутримышечно.
• Патогенетическое лечение направлено на механизмы развития заболевания.
• Иммуносупрессия проводится с использованием глюкокортикоидов, основной представитель этой группы - преднизолон. Они уменьшают проявление воспаления, подавляют патологический иммунный ответ, снижают сенсибилизацию организма. Эти препараты назначают при гломерулонефрите в случае нефротической формы, затянувшемся течении и почечной недостаточности.
• Негормональные иммунодепрессанты , или цитостатики, назначаются при устойчивости к терапии глюкокортикоидами, при развитии зависимости от глюкокортикоидов, при выраженных побочных явлениях. Иногда сочетают глюкокортикоиды и цитостатики.

Следует помнить о побочных явлениях, связанных с применением цитостатиков, и проводить лечение под контролем форменных элементов крови.

Антикоагулянтная терапия гепарином основана не только на его антикоагулянтном действии, но также на его противовоспалительных свойствах. Гепарин подавляет аутоиммунное воспаление, снижает проницаемость капилляров клубочка, оказывает диуретическое действие, способствует выведению натрия и снижению уровня липидов.

Показанием к назначению гепарина является нефротическая форма заболевания, развитие острой почечной недостаточности, ДВС - синдром в фазе гиперкоагуляции.

При нефротическом, гипертоническом, затянувшемся гломерулонефрите показано назначение антиагрегантов . Ярким представителем этой группы является курантил. Он оказывает, кроме антиагрегантного действия, умеренное гипотензивное действие за счет воздействие на простагландин Е2, увеличивает скорость клубочковой фильтрации.

Применение НПВС возможно при затянувшейся протеинурии при отсутствии признаков активности воспалительного процесса. НПВС при остром гломерулонефрите следует назначать с осторожностью в связи с высокой активностью его побочных действий в период выраженного воспаления почек.

Симптоматическое лечение гломерулонефрита направлено на устранение симптомов заболевания и включает контроль артериального давления, отечного синдрома, гематурического синдрома.

• При гипертоническом синдроме показано назначение гипотензивных препаратов, предпочтение в настоящее время отдается препаратам из группы ингибиторов АПФ.
• Отечный синдром в первую очередь корректируется при помощи диеты. Если она неэффективна, то назначают диуретики, не оказывающие нефротоксического действия - фуросемид, гипотиазид, верошпирон, триампур. Мочегонные средства назначают короткими курсами.
• Также при выраженном нефротическом синдроме рекомендуется вливание плазмы, альбумина.
• При выраженном гематурическом синдроме назначается аминокапроновая кислота, дицинон, а также аскорутин с целью укрепления сосудистой стенки.

Внимание

При злокачественном или быстропрогрессирующем течении гломерулонефрита проводятся интенсивные лечебные мероприятия, в сочетании с плазмаферезом и гемодиализом.

Хронический гломерулонефрит в стадии ремиссии подлежит амбулаторному лечению, в домашних условиях, и на первый план выходит соблюдение режима и диеты. Больному рекомендуется избегать переохлаждения, чрезмерного физического напряжения, психоэмоциональных нагрузок. Не рекомендуются командировки, работа в холодных и горячих цехах, работа в ночное время. Любые простудные заболевания у такого пациента являются показанием для освобождения от работы. Ребенка следует беречь от переохлаждения, контакта с инфекцией.

Обострение хронического гломерулонефрита является показанием к госпитализации в нефрологическое или терапевтическое отделение. Рекомендуется диета № 7 или 10. Это преимущественно молочно-растительная диета, с включением картофеля, овощей, фруктов, нежирного мяса и рыбы. Проводятся разгрузочные дни. Также ограничивается соль и вода, минеральная вода запрещена.

Этиотропное лечение хронического гломерулонефрита не проводится. Основное направление - это лечение патогенетическое.

Если причиной хронического гломерулонефрита являются системные васкулиты, то применяют современный препарат Алпростан, который является аналогом простагландина Е1. Она обладает ангиопротекторным действием, стимулирует коллатеральный кровоток.

• При хроническом гломерулонефрите применяют глюкокортикоиды . Они эффективны при следующих формах - минимальные изменения, мезангиопролиферативный, мезангиомембранозный, мембранозный гломерулонефриты. Они противопоказаны при гипертензии, смешанной форме, а также при формировании хронической почечной недостаточности.
• Цитостатики возможно назначать при резистентности к глюкокортикоидам , они эффективны в тех же случаях, что и глюкокортикоиды, но еще включая мезангиокапиллярный вариант. При лечении гломерулонефрита цитостатиками возможны значительные изменения в системе кроветворения, назначать их необходимо только по необходимости и под контролем анализа крови.
• Возможно применение антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных препаратов . Также проводится гемосорбция и плазмаферез.

Симптоматическая терапия при хроническом гломерулонефрите, так же как и при остром, заключается в контроле артериального давления, причем подбор лекарств рекомендуют начинать с диуретиков. Также показано назначение бета адреноблокаторов и препаратов группы ангиотензин превращающего фермента.

Пациентам показано пребывания на курортах и санаториях в условиях сухого, солнечного и жаркого климата. Кроме этого, в периоды вне обострения возможно применение методов физиотерапии.

Гомеопатия, травы, пиявки, прием пчелиного подмора по схеме, жук знахарь и прочие методы доказательной медициной не запрещены, но рекомендуются исключительно в период стойкой ремиссии.

При заболевании гломерулонефрит лечение острой формы и обострения хронического гломерулонефрита, а также диспансерное наблюдение в России и Украине входят в программу обязательного медицинского страхования.

Лечение гломерулонефрита в Германии обойдется в сумму от 6500 до 130000 евро в зависимости от длительности пребывания в стационаре и лечебных мероприятий. Обследование и лечение в Китае и Израиле не сильно отличается по цене.

Цены в Москве зависят от уровня клиники и условий пребывания, стоимость консультации нефролога начинается от 1500 рублей. Также при выборе клиники можно ориентироваться на отзывы с форума.

Гломерулонефрит: лечение народными средствами и гомеопатией

При заболевании гломерулонефрит лечение народными средствами возможно в период выздоровления или стойкой ремиссии. Применение средств народной медицины направлено на восстановление иммунной системы, противовоспалительное, десенсибилизирующее, дезинтоксикационное влияние. Применение народных средств также показано для уменьшения выраженности осложнений лекарственной терапии. Также при помощи народных средств можно достичь гипотензивного эффекта, мочегонного влияния на почки.

Фитотерапия заключается в применении травяных настоев и отваров, как в моно варианте, так и в виде сборов. Как правило, доза приема составляет столовую ложку несколько раз в день. Также возможно применение ванн и фитоаппликаций, помогающих снизить боли при гломерулонефрите .

Из лекарственных растений показаны листья и почки березы, цветки василька трава горца птичьего, листья брусники, листья почечного чая. Применяют цветки бузины черной, корень лопуха. Можно принимать соки одуванчика, подорожника, медуницы, крапивы, цикория.

При заболевании гломерулонефрит лечение травами необходимо согласовать с лечащим врачом и соблюдать ограничения по приему жидкости.

Гомеопатия в лечении гломерулонефрита

Гомеопатия при гломерулонефрите направлена не на лечение симптомов, она основана на принципе лечить человека в целом. Для правильного подбора гомеопатических средств необходима консультация с врачом гомеопатом, который назначит определенный препарат в соответствии с конституцией пациента, историей его заболевания и клиническими проявлениями. Хорошие отзывы есть о лечении настоев, изготовленных из подмора пчел, жука знахаря.

Гирудотерапия или лечение пиявками в период ремиссии показана при системных заболеваниях . Препарат гирудин, содержащийся в слюне пиявок, улучшает реологию крови и обладает антикоагулянтным действием.

Генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и(или) внелочечными симптомами.

Классификация . МКБ-10 дает четкие рекомендации для представления и диагностики клубочковых поражений.
1. Остронефритический синдром (N00): внезапно возникшие гематурия, протеинурия, гипертензия, снижение СКФ, задержка натрия и воды. Типичные гистопатологические примеры заболеваний: все формы диффузных ГН, болезнь плотных депозитов, очаговые формы нефритов.
Вторичные ГН: при болезни Шенлейна-Геноха, волчаночный нефрит, болезнь Альпорта, УП, гранулематоз Вегенера.
2. Быстропрогрессирующий нефритический синдром (N01): внезапно развившиеся гематурия, протеинурия, анемия и быстро прогрессирующая почечная недостаточность. Типичные гистопатологические примеры заболеваний: ГН с популуниями, синдром Гудпасчера, острый ГН, мезангиокапиллярный ГН и МзКГН с полулуниями, гемолитико-уремический синдром, эссенциальная криоглобулинемия, болезнь Шенлейна-Геноха, УП, гранулематоз Вегенера.
3. НС (N04): массивная протеинурия, отеки, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. Ассоциируется с разнообразными гломерулярными поражениями. Типичные гистопатологические примеры заболеваний: все, названные в п. 2. Кроме того, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, наследственные нефриты, липоидный нефрит, фокальный гломерулосклероз, отторжение трансплантата.
4. Возвратная или персистирующая гематурия (N02): остро возникшие макро- или микрогематурия с небольшой протеинурией или без нее. Другие признаки нефритического синдрома отсутствуют. Типичные гистопатологические примеры заболеваний: все, названные в п. 2. Возможно отсутствие других признаков нефритического синдрома.
5. Хронический нефритический синдром (N03): медленно развивающаяся почечная недостаточность, сопровождающаяся протеинурией, гематурией, гипертензией.

Клинические проявления.
Рассматриваются мочевой, нефротический и гипертензионный синдромы. Мочевой синдром определяется количественно варьирующим присутствием в моче эритроцитов, лейкоцитов, белка, цилиндров.
Существует понятие наиболее типичного мочевого осадка для разных форм ГН. Так для МзПГН (IgA-нефропатии) характерно преобладание микро- или макрогематурии. НС, включающий в себя массивную (более 3,5 r/сут) протеинурию, гиперхолестеринемию, гипоальбуминемию и отеки, чаще встречается при мезангиокапиллярном ГН.

Гипертензионный синдром в дебюте ГН встречается не более чем у 23% больных. В терминальных стадиях ГН гипертензия формируется у 95% больных.

Несколько слов об особенностях основных форм.

ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Постстрептококковый гломерулонефрит (ОГН) проявляется макрогематурией, отеками, гипертензией, олигурией. Частота этих симптомов, соответственно: 50%, 83%, 60%, 35%.
Возможны гастроинтестинальные и пульмональные расстройства.
Диагностика.
Диагноз ОГН может ставиться на основании сочетания следующих клинических признаков: острое начало с протеинурией более 2 г/сут и микро- или макрогематурией; преходящая гипертензия на фоне возможного снижения функции почек; наличие отеков и острой сердечной недостаточности с эпилептиформными припадками; отсутствие системных заболеваний, почечной патологий, гипертонии и протеинурии в прошлом. ОГН - болезнь преимущественно молодых лиц, хотя изредка эта форма выявляется у пациентов среднего и пожилого возраста.

Таким образом, ОГН возможно установить на основании трех симптомов: отеков, гипертензин и изменений в моче. При этом должны учитываться острое начало и возможность отсутствия одного или двух указанных симптомов. Окончательно диагноз можно поставить после нефробиопсни. Лабораторные данные: азотемия у 72%, падение клиренса креатинина Гломерулярные заболевания почек 389 ниже 76 мл/мин у 85%, гипокомплементемия у 84%, гематурия у 100%, протеинурия у 87% (в том числе нефротический синдром у 13%), лейкоцитурия у 78%.

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МзПГН).
Основное место среди вариантов МзПГН занимает нефрит с отложением в клубочках IgA - IgA-нефропатия с гематурией как ведущим клиническим симптомом. При длительном наблюдении установлено, что у 20-50% взрослых больных со временем ухудшается функция почек.
IgA-нефропатия рассматривается как персистирующая или медленно прогрессирующая болезнь. Определяющую роль играют генетические факторы. Описаны сильные ассоциации между IgA-нефропатиеЙ и HLA BW35, а также с HLA-DR4.
Возможны семейные случаи.
Генетические нарушения могут взаимодействовать с факторами окружающей среды. Имеются указания на связь прогрессирования IgA-нефропатии с полиморфизмом гена АПФ - доля больных с DD-генотипом была более высокой среди лиц с повышенным уровнем креатинина, чем среди больных с нормальным уровнем (соответственно 33 и 4%).
Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин (1,5:1).
У 50% больных наблюдается рецидивирующая макрогематурия, возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях в первые дни или даже часы болезни («синфарингитная макрогематурия»), реже после других заболеваний, вакцинации или тяжелой физической нагрузки.
Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными тупыми болями в пояснице, транзиторной гипертонией, иногда лихорадкой.
Эпизоды макрогематурии иногда могут быть с преходящей олигурической ОПН, предположительно вызванной закупоркой канальцев эритроцитарными цилиндрами.
В большинстве случаев эти эпизоды проходят бесследно, однако описаны больные, у которых после ОПН функция почек полностью не восстанавливалась.
Возможно латентное течение, с микрогематурией, с небольшой протеинурией. У 15-50% больных (чаще более старшего возраста и/или с микрогематурией) на поздних стадиях может присоединиться НС, у 30-35% - АГ. Среди больных с микрогематурией нередко отмечались системные признаки - артралгии, миалгии, синдром Рейно, полинейропатия, гиперурикемия.

Диагностика.
Клинически характерны протеинурия, гематурия, в части случаев - нефротический синдром, гипертония. Лабораторные данные. Мочевой синдром: у 80% больных в разовых порциях мочи выявляется менее 10 лейкоцитов в поле зрения, у 60-70% больных в разовых порциях число эритроцитов менее 10 в поле зрения, у 25-30% - находится в пределах 10-100 в поле зрения и только у 3-7% превышает эту величину. В суточной порции мочи число эритроцитов у 70-80% больных менее 5 млн, у 10-20% - в пределах 5-10 млн и только у 4-10% превышает эту цифру. Цилиндры выявляются в моче у 50-70% больных, причем гиалиновые в 2 раза чаще зернистых.
Суточная цилиндрурия у 10-20% превышает 100 тыс.
Изменение биохимических показателей не очень характерно.
Общий белок сыворотки, как правило, находится в пределах нормы, хотя у 40% больных снижается альбумино-глобулиновый коэффициент, что связано главным образом с некоторым увеличением фракций глобулинов. При иммунологическом исследовании обнаруживаются разные данные в зависимости от стадии процесса (обострения или ремиссии).

В сыворотке крови у 35-60% больных содержание IgA повышено, преобладают его полимерные формы.
Степень повышения IgA не отражает клинического течения болезни и не влияет на прогноз. В сыворотке выявляют также высокие титры IgA иммунных комплексов, которые в части случаев содержат AT против бактериальных, вирусных и пищевых антигенов. Комплемент сыворотки обычно в норме.

Течение IgA-нефропатии относительно благоприятное, особенно у больных с макрогематурией. ПН развивается через 10-15 лет у 15-30% больных, прогрессирует медленно. Почечная выживаемость через 5, 10 и 15 лет после появления первых симптомов составляет 93, 85 и 76%, а после биопсии - 89, 80 и 69%.
Почечная недостаточность обычно прогрессирует медленно.
На прогноз значительно влияют величина протеинурии и наличие гипертонии, но не влияет содержание IgA в сыворотке.
FgA-нефропатия часто рецидивирует в трансплантате, у 50% реципиентов - в течение 2 лет.
Предсказать рецидив IgA-нефропатии в трансплантате предположительно позволяет исследование аффинности IgA к коллагену типа IV.
Однако выживаемость трансплантата лучше, чем при других болезнях почек.

МЕЗАНГИОКАПИЛЛЯРНЫЙ (МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит (МзКГН). Наряду с идиопатической формой МзКГН выявляют при СКВ, смешанной криоглобулинемии, синдроме Шегрена, неспецифическом язвенном колите, саркоидозе, лимфомах, неоплазмах и др.
В развитии МзКГН определенную роль могут играть генетические факторы. Описаны семейные случаи болезни у сиблингов, а также в нескольких поколениях.
Заболевают несколько чаще мужчины молодого возраста, а также дети. У пожилых встречается редко.

Клиническая картина одинакова при всех морфологических вариантах МзКГН: характерны гематурия (у 10-20% преходящая макрогематурия), выраженная протеинурия и НС (нередко с элементами остронефритического), снижение функции почек.
МзКГН является причиной 10% случаев НС у взрослых и 5% у детей. АГ наблюдается у трети больных (в период достаточной функции почек). Сочетание НС с гематурией и возможной гипертензией должно настораживать в отношении возможности мезангиокапиллярного нефрита. Возможна анемия (которую связывают с наличием активированного комплемента на поверхности эритроцитов).
При II типе описывают своеобразную ретинопатию (диффузные двусторонние симметричные образования желтого цвета).
Заболевание нередко начинается с острого нефритического синдрома, с внезапным развитием гематурии, выраженной протеинурии, отеков и гипертонии, в этом случае ошибочно ставят диагноз острого нефрита. Почти у 1/3 больных болезнь может проявиться быстропрогрессирующей ПН с наличием в почечном биоптате «полулуний».

Диагностика. Своеобразием МзКГН является гипокомплементемия со снижением уровня С3- и/или С4-компонентов, которую особенно часто выявляют при II типе. Следует иметь в виду, что уровень комплемента также снижен при остром ГН и волчаночном нефрите, но остается в норме при других типах ГН, МзКГН (чаще II типа) сочетается иногда с парциальной липодистрофией (заболеванием, которое также протекает с гипокомплементемией).

Течение процесса неуклонно прогрессирующее, спонтанные ремиссии редки.
МзКГН - одна из самых неблагоприятных форм, при отсутствии лечения терминальная ПН развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет - у 90% больных.
Как особую черту течения МКГН отмечают «ступенчатое» прогрессирование и относительно внезапное ухудшение функции почек у отдельных больных.
Клинически плохими прогностическими признаками являются наличие НС, диастолической гипертензии, снижение функции почек и выявление серологических признаков HCV- и HBV-инфекции.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН).
Типично острое начало, олигурия, макрогематурия, массивная протеинурия, часто НС - до 30% случаев.
АГ также возникает довольно рано, но у части больных она предшествует заболеванию нефритом (повод подумать об общности наследственной предрасположенности).
Перечисленное нужно дополнить разнообразными внепочечными проявлениями. Возможны потеря массы тела, лихорадка, астения, артралгии, сыпь.
Большая часть подобных симптомов связана с быстро возникающей и также быстро прогрессирующей почечной недостаточностью.

Диагностика. Типично возникновение БПГН у белых курящих мужчин (соотношение М:Ж = 6:1). Манифестируется заболевание обычно легочными симптомами - двухсторонней геморрагической пневмонией с гипоксемией и дыхательной недостаточностью. Закономерно развитие железодефиыитной анемии.

Лабораторные проявления яркие. У большинства больных имеется выраженная протеинурия. Приблизительно у 1/3 - развернутый НС. Закономерны микро-, (макро)гематурия. Отмечается раннее нарушение функции почек - быстрое развитие азотемии, при этом находят анемию и увеличенную СОЭ. В острой фазе заболевания почки макроскопически увеличены за счет интерстициального отека и воспаления. На капсулярной поверхности и в коре часто видны петехии вследствие кровоизлияний в ткань почки.

Лечение гломерулярных болезней

Диета. При достаточной функции почек - некоторое ограничение белков (0,75-1 г/кг массы тела), в случае развития АГ и НС - ограничение поваренной соли до 3 г/сут.
При выраженных отеках прием натрия с пищей должен быть резко ограничен до уровня его максимального выделения. То же касается и количества выпиваемой жидкости.
Все остальные ограничения научно не обоснованы.
Режим больных необходимо регламентировать лишь в период обострения воспалительного процесса.

Этиологическое лечение. Обратное развитие почечного поражения может быть достигнуто в первую очередь путем этиологического подхода к лечению ГН, однако такой подход возможен лишь у немногих больных. Этиологическим лечением является применение антибиотиков при постстрептококковом нефрите и нефрите, связанном с подострым инфекционным эндокардитом; специфическое лечение сифилитического, малярийного и паратуберкулезного нефритов с освобождением от ИК и полным излечением; удаление опухоли при паранеопластическом нефротическом синдроме; прекращение приема соответствующего препарата, вызвавшего лекарственный нефрит; абстиненция при алкогольном нефрите, исключение аллергизирующих факторов при атопическом нефрите.

Возможность обратного развития при своевременном устранении этиологического фактора вполне реальна.
Патогенетическое лечение направлено на иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию. В определенной степени к патогенетической терапии относится и антигипертензивная терапия, а в отдельных случаях - и диуретическая. Большая часть средств патогенетической терапии нефритов (ГКС, цитостатики, гепарин, плазмаферез) имеет широкий диапазон действия, грубо нарушает гомеостатические процессы, нередко вызывает тяжелые осложнения.
Выраженная активность и опасность этих методов лечения позволяют называть их методами «активной» или «агрессивной» терапии нефритов в противоположность более мягко действующим «щадящим» методам с применением антиагрегантов и гипотензивных средств.

Назначение «активной» терапии показано на тех этапах развития нефрита, когда очевидна преобладающая роль иммуновоспалительных процессов или процессов внутрисосудистой коагуляции в прогрессировании заболевания, т. е. в ситуациях, когда имеется высокая активность почечного процесса, определяющая во многом темп его прогрессирования. Поэтому важна клиническая и морфологическая оценка активности ГН.

Наиболее правильный подход - ориентация на морфологическую картину (оценка формы нефрита, его активности и выраженности склероза) - не всегда возможен. В связи с этим в ряде ситуаций приходится ориентироваться на клиническую картину, клинические признаки активности процесса.

Общие положения, которыми следует руководствоваться в такой ситуации: при высокой активности ГН, прежде всего ГН с НС без АГ и признаков ПН, всегда показана иммуносупрессивная терапия.

Лишь при наличии противопоказаний к активной терапии или невозможности ее проведения по каким-либо причинам можно ограничиться симптоматическим лечением - назначением ингибиторов АПФ;
- при впервые возникшем НС, особенно без гематурии и АГ, всегда показано лечение глюкокортикостероидами (ГКС).

При последующих рецидивах следует начинать с ГКС (если начальный эпизод лечения ГКС был эффективен), затем назначают цитостатики или циклоспорин;
- при прогрессирующих формах нефрита (с быстрым нарастанием уровня креатинина) возможно назначение иммунодепрессантов - большие дозы ГКС и цитостатиков внутрь и/или в виде пульсов;
- при латентном нефрите с протеинурией > 1 г/сут показаны ингибиторы АПФ;
- в отношении гематурических форм единой тактики нет.

В настоящее время для лечения нефритов применяют следующие группы фармакологических препаратов: ГКС, цитостатики, ингибиторы АПФ, антикоагулянты, антиагреганты, гиполипидемические препараты; в некоторых ситуациях большое значение имеет метод «механической» ймм уносу прессии - плазмаферез.

Глюкокортикостероиды. Общие показания для назначения ГКС при нефритах: выраженная активность почечного процесса, наличие НС без выраженной АГ и гематурии (морфологически - минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный нефриты).

Лечение менее перспективно при ФСГС, мезангиокапиллярном и диффузном фибропластическом ГН.

Методы (схемы) ГКС-терапии при нефритах.
Возможны различные способы (режимы) применения ГКС при ГН.
Для достижения эффективных концентраций ГКС в областях иммунного воспаления и отека в почечной ткани, где кровоток значительно снижен, эффективны 2 способа введения ГКС.

При первом способе используют длительный ежедневный прием высоких и умеренно высоких доз ГКС (преднизолона) внутрь, при втором - в/в введение сверхвысоких доз (так называемых пульсов) ГКС (метилпреднизолона или преднизолона).
В зависимости от тяжести ГН преднизолон в высоких дозах (1-2 мг/кг в день в течение 1-2 мес) можно давать внутрь или отдельными дозами 2-3 раза в день, или однократно утром.
В первом случае, при дробном приеме преднизолона, достигается лучший контроль почечного воспаления, но чаще развиваются и более выражены ближайшие побочные эффекты.
Поэтому некоторые авторы рекомендуют при первой же возможности (клинических признаках улучшения) переводить больного с дробного на однократный прием. Затем при достижении положительного эффекта суточную дозу медленно снижают до минимально возможной поддерживающей.

При приеме ГКС через день функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы подавляется значительно меньше, чем при ежедневном приеме.
При этом доза преднизолона, которую больной принимает через день однократно утром, эквивалентна двойной суточной дозе ежедневного приема. Этот метод применяется чаще всего в педиатрической практике, реже - у взрослых.

Эффективность близка к общепринятой схеме, но побочные явления наблюдаются реже, у детей не отмечается задержки роста.
Такой альтернирующий режим особенно показан для поддерживающей терапии.

Пульс-терапия метилпреднизолоном ранее использовалась для лечения кризов отторжения почечного аллотрансплантата. Сейчас такой подход используется для лечения быстропрогрессирующего ГН с полулуниями (как его идиопатической формы, так и у больных с системными заболеваниями) и других тяжелых форм ГН, протекающих и без образования полулуний (например, диффузного пролиферативного ГН у больных системной красной волчанкой).
Процедура состоит во в/в капельном введении в течение 20-40 мин 0,5-1,5 г метилпреднизолона (или преднизолона, несколько менее эффективного в этой ситуации), которое повторяют еще 2 раза в последующие дни для достижения общей дозы 3-4 г препарата.
Метод противопоказан больным с тяжелой АГ, а также с сопутствующими миокардитом или выраженной кардиомиопатией.

Поддерживающая терапия. После проведения курса лечения высокими дозами (чаще всего в течение 2 мес) дозу снижают (обычно в течение такого же срока или при системных заболеваниях более медленно) до поддерживающей (10-20 мг).
Сроки поддерживающей терапии определяют эмпирически, обычно это 2 мес, иногда (особенно при ГН, связанных с системными заболеваниями) требуется более длительная поддерживающая терапия, даже в течение нескольких лет, что может вызвать тяжелые побочные эффекты.
В то же время терапия через день вызывает меньше побочных эффектов, чем ежедневная ГКС терапия, даже когда доза ГКС для альтернирующей терапии в 2-3 раза выше, чем при ежедневном приеме.
В связи с этим лучшей тактикой поддерживающей терапии ГКС считается снижение ежедневной дозы до наименьшего возможного уровня, а затем переход на альтернирующий режим с использованием 2-кратной дозы ежедневного приема.
Если для подавления активности ГН или поддержания нормальной функции почек требуются неприемлемо высокие дозы ГКС, и если быстро появляются побочные эффекты ГКС-терапии, то целесообразно назначение препаратов цитостатического действия.
Это позволяет использовать меньшие дозы ГКС и таким образом снизить риск развития побочных эффектов.
Побочные эффекты ГКС могут быть острыми (эйфория, депрессия, бессонница, повышенный аппетит, кортикостероидный психоз, задержка жидкости, снижение толерантности к глюкозе) и хроническими (ожирение, миопатия, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, катаракта, задержка роста, остеопороз, асептические некрозы и переломы костей, акне и оппортунистические инфекции).

Первые исчезают после отмены ГКС-терапии, вторые могут сохраняться в течение длительного времени.
Резкая отмена ГКС после их длительного приема ведет к опасному для жизни адреналовому кризу, который связан с подавлением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при длительном приеме ГКС и свидетельствует о необходимости заместительной терапии. Признаками наступающего адреналового криза являются недомогание, лихорадка, мышечная и головная боль, потливость и гипотония с теплыми конечностями из-за дилатации периферических сосудов.

Цитостатические препараты
Показаны при длительных патологических процессах, при наличии гипертензионного синдрома, при начальных признаках ПН, а также при выявлении заболеваний, при которых гормональная терапия сомнительна или ее предшествующее использование было малоэффективно, а также в случаях развития осложнений этой терапии.
Обычно побочные эффекты при лечении циклофосфамидом бывают краткосрочными, исчезающими после прекращения лечения (тошнота, рвота, понос, алопеция и инфекции, развивающиеся в период лейкопении), и долговременными (недостаточность гонад с возможностью последующего бесплодия, о чем надо предупреждать больных, геморрагический цистит, тератогенные эффекты, опухоли и хронические инфекции).

При кумулятивных дозах до 200 мг/кг вероятность тяжелых побочных явлений мала, однако она значительно повышается при дозах выше 700 мг/кг.
В связи с этим при решении вопроса о длительном лечении циклофосфамидом больных (особенно мужчин молодого возраста) необходимо предупреждать о возможных осложнениях.
При очень высоких дозах возможно развитие синдрома неадекватной секреции АДГ.

При лечении нефритов цитостатик назначают внутрь и в виде пульс-терапии.
Доза для приема внутрь - 2-2,5 мг/кг в день.
При тяжелом поражении почек (по типу быстропрогрессируюшего ГН) при системных васкулитах можно начинать с дозы 3,5-4 мг/кг в день.
Цель терапии - снижение числа лейкоцитов в периферической крови приблизительно до 3500 кл/мкл (но не ниже 3000 кл/мкл), содержание нейтрофилов должно составлять 1000-1500 кл/мкл.
Число лейкоцитов снижается в течение нескольких дней или недель.
В этот период индукции иммунодепрессии очень важно проверять число лейкоцитов в периферической крови по меньшей мере через день, с тем чтобы при снижении числа лейкоцитов до нижнего допустимого уровня доза препарата могла быть снижена или отменена.
С момента стабилизации уровня лейкоцитов их содержание следует контролировать по меньшей мере 1 раз в 2 нед. Со временем дозу циклофосфамида, необходимую для поддержания лейкоцитов на должном уровне, приходится снижать.
Если одновременно с циклофосфамидом назначают преднизолон (который защищает костный мозг от супрессии), то при снижении дозы преднизолона необходимо снизить и дозу циклофосфамида.

В/в пульс-терапия циклофосфамидом считается более эффективной и в то же время имеет меньше побочных эффектов, чем обычный прием внутрь. Применяют дозы 0,5-2,0 г/м2 поверхности тела, дающие падение уровня лейкоцитов максимально до 2000-3000 кл/мкл, что происходит между 8-12-м днями, затем лейкоциты возвращаются к норме приблизительно на 3-й нед.

Пульсы используют каждые 3 мес, продолжительность лечения - 2 года и более.
Установлено, что частота осложнений со стороны мочевого пузыря при таком режиме (1 пульс в 3 мес) значительно снижается.
Вероятно, это связано с тем, что продолжительность контакта токсичных метаболитов циклофосфамида со стенкой мочевого пузыря сокращается приблизительно до 36 ч каждые 3 мес, и обшая доза препарата за эти 3 мес также уменьшается.

Инфекции, как большие, так и малые (например, herpes zoster), имеют место, особенно в период максимального падения числа лейкоцитов. Серьезной проблемой является аменорея, хотя ее частота несколько снизилась при данном варианте назначения препарата (45 вместо 71%, который наблюдается при длительной пероральной терапии).

Предложены новые режимы использования циклофосфамида, в частности увеличение частоты пульсов до 1 раза в месяц в начальной фазе терапии.
Об эффективности лечения можно судить не раньше чем через 6 мес, при наличии признаков улучшения - продолжить лечение еще в течение 3 мес; в последующем - при необходимости продолжения лечения перерывы между пульсами следует увеличить до 2-3 мес.
Риск развития побочных эффектов зависит от общей дозы препарата.

При проведении пульс-терапии циклофосфамидом должны соблюдаться следующие условия:
- для предотвращения тяжелой супрессии костного мозга доза препарата должна соответствовать уровню СКФ, так как метаболиты циклофосфамида выводятся почками: при нормальной СКФ - 15мг/кг массы тела больного (или приблизительно 0,6-0,75 г/м2 поверхности тела), при СКФ менее 30 мл/мин - 10 мг/кг (или около 0,5 г/м2).
Препарат вводят в/в в 150-200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин;
- необходим строгий контроль уровня лейкоцитов на 10-й и 14-й день после пульс-терапии: при падении уровня лейкоцитов ниже 2000 кл/мкл - снизить следующую дозу на 25%, при уровне лейкоцитов больше 4000 кл/мкл - повысить следующую дозу циклофосфамида на 25% (до 1 г/м2); - для предупреждения тошноты и рвоты рекомендуют антагонисты серотониновых рецепторов: церукал по 10 мг 3 раза в сут, ондансетрон (зофран) 4-8 мг внутрь 3-4 раза каждые 4 ч (в качестве альтернативы - навобан или латрая); можно сочетать с однократным приемом 10 мг дексаметазона внутрь;
- для предупреждения токсического действия метаболитов циклофосфамида на слизистую оболочку мочевого пузыря: стимуляция частого мочеиспускания (повышенное потребление жидкости внутрь) и прием месны, связывающей в мочевом пузыре токсические метаболиты (4 раза через каждые 3 ч, общая доза соответствует 80% дозы циклофосфамида).

Хлорбутин . Назначают в дозе 0,1-0,2 мг/кг в день, время полувыведения составляет 1 ч, и он полностью метаболизируется.
Хлорбутин действует медленнее, чем циклофосфамид, и связанная с ним супрессия костного мозга развивается не так быстро и более обратима. Побочные эффекты включают в себя желудочно-кишечные расстройства и недостаточность гонад.
Более редкие побочные эффекты: легочный фиброз, судорожные припадки, дерматит и токсическое поражение печени.
Опухоли развиваются реже, чем при лечении циклофосфамидом.
У молодых мужчин предпочтителен циклофосфамид (менее гонадотоксичен, чем хлорбутин) в дозе менее 2 мг/кг; у женщин и пожилых мужчин - хлорбутин (яичники менее чувствительны к токсическому действию алкилирующих препаратов) в дозе 0,15 мг/кг.

Азатиоприн принимают в дозе 1 -3 мг/кг в день, причем дозу подбирают таким образом, чтобы поддерживать число лейкоцитов в крови не ниже 5000 кл/мкл.
Главным побочным эффектом является супрессия костного мозга, особенно нейтропения с развитием инфекций.
К другим осложнениям относятся анемия, тромбоцитопения, гепатит, дерматит, стоматит, алопеция, желудочно-кишечные расстройства и повышенный риск развития опухолей, особенно рака кожи и лимфом. В целом по сравнению с циклофосфамидом азатиоприн действует менее активно на почечное воспаление и вызывает меньше тяжелых осложнений. У больных с признаками почечной недостаточности азатиоприн не рекомендуется назначать вместе с аллопуринолом, который блокирует его инактивацию.

Селективные иммунодепрессанты.
Представителем является циклоспорин А (ЦсА).
Результаты исследований подтверждают, что ЦсА может быть альтернативным методом лечения больных ГН с резистентным к стероидам или зависимым от стероидов НС.
Перед лечением обязательно проведение биопсии почки: склероз интерстиция, атрофия канальцев или поражение сосудов препятствуют назначению ЦсА.
У больных старше 60 лет препарат повышает риск развития опухолей. Начальная доза ЦсА в день для взрослых составляет 5 мг/кг, для детей - 6 мг/кг.
В зависимости от морфологии ГН снижение протеинурии обычно наблюдается в течение 1-3 мес.
Обязателен контроль функции почек: повышение уровня креатинина на 30% по отношению к исходному требует снижения дозы ЦсА на 30-50%. Наиболее серьезные побочные эффекты - нефротоксичность, которая зависит от дозы и обычно обратима, и развитие артериальной гипертонии, что связывают со спазмом афферентной артериолы клубочков. Другие побочные явления - гипертрихоз, гипертрофия десен (при последней помогает азитромицин, возможно, и метронидазол).

Сочетанные схемы лечения.
Среди сочетанных схем лечения наиболее распространены схемы лечения ГКС с цитостатиками, а также так называемая 4-компонентная схема.
ГКС + цитостатик.

ГКС в сочетании с различными цитостатиками можно назначать перорально, а также парентерально.
Так, например, проводят пульс-терапию метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом преднизолона и цитостатиков, пульс-терапию циклофосфамидом и метилпреднизолоном.

Возможны следующие сочетанные схемы пульс-терапии: в 1-й день в/в вводят 800-1200 мг циклофосфамида и 1000 мг метилпреднизолона или преднизолона, два последующих дня - только метилпреднизолон или преднизолон.

Своеобразная схема приема с чередованием ГКС и цитостатиков предложена C.Ponticelli и соавт.
В течение первых 3 дней 1-го мес лечения в/в вводят метилпреднизолон (по 1000 мг), последующие 27 дней - метилпреднизолон ежедневно перорально в дозе 0,4 мг/кг, т. е. 28 мг при массе тела 70 кг; 2-й мес лечения больной принимает только хлорбутин в достаточно высокой дозе - 0,2 мг/кг в сутки, т. е. 14 мг при массе тела 70 кг.
Этот 2-месячный цикл повторяют 3 раза, обшая длительность лечения составляет 6 мес. 4-компонентная схема включает в себя назначение в течение 8 нед преднизолона в дозе 60 мг/сут, азатиоприна по 2 мг/кг/сут, дипиридамола по 10 мг/кг/сут, гепарина - в дозе, вызывающей удвоение тромбинового времени.
Затем в течение года продолжают лечение азатиоприном и дипиридамолом в этих же дозах, а гепарин заменяют фенилином (в дозе, вызывающей удвоение протромбинового времени).

Другие (неиммунные) методы лечения нефритов.
За последнее десятилетие значительно расширились возможности неиммунного воздействия на прогрессирование ГН в соответствии с новыми представлениями о неиммунных механизмах прогрессирования.

На современном этапе можно говорить о четырех методах нефропротективной терапии, влияние которых на прогрессирование ГН доказано или изучается.
Это ингибиторы АПФ, гепарин, дипиридамол, гиполипидемические препараты.

Обсуждается влияние и других неиммунных методов лечения (современные нестероидные противовоспалительные препараты и др.).
Ингибиторы АПФ (иАПФ) тормозят превращение малоактивного ангиотензина I в ангиотензин II.
Кроме того, АПФ разрушает кинины - тканевые сосудорасширяющие гормоны.
Ингибиция АПФ блокирует системный и органный синтез ангиотензина II и накапливает в циркуляции и тканях кинины.
По существу, любая антигипертензивная терапия благоприятно влияет на течение ГН.
Однако действие иАПФ при ГН не ограничивается снижением системного АД.
Антипротеинурическое действие ингибиторов АПФ может быть следствием снижения системного АД и расширения эфферентных артериол, а также изменения проницаемости клубочка для макромолекул.
Это действие ингибиторов АПФ зависит от дозы препарата, длительности лечения и низкого потребления натрия. У большинства больных существенное и устойчивое снижение протеинурии наблюдается только после нескольких недель лечения.

Более эффективны ингибиторы АПФ длительного действия (эналаприл, лизиноприл, рамиприл).
Антипротеинурический эффект иАПФ проявляется при ограничении приема натрия, усиливается при резком его ограничении.
При плохой переносимости низкосолевой диеты ее можно заменить приемом мочегонных.

Таким образом, ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл и др.) являются препаратами выбора при гипертонических вариантах нефрита.
Кроме того, показание для назначения ингибиторов АПФ при ХГН - наличие протеинурии (в отсутствие высокой активности ГН, требующей иммуносупрессии).
По существу, для замедления прогрессирования заболевания иАПФ показаны всем больным ХГН, не имеющим противопоказаний к их назначению. Для получения максимального антипротеинурического действия ингибитора АПФ лечение следует начинать с небольших доз препарата (например, 2,5-5,0 мг эналаприла) и постепенно увеличивать дозу до максимально переносимой (10-20 мг), регулярно контролируя уровни креатинина и калия сыворотки, риск повышения которых особенно высок у больных с исходно сниженной функцией почек.

Оценить эффективность можно только после нескольких месяцев непрерывного лечения.
Осложнения терапии ингибиторами АПФ в нефрологической практике: повышение уровня не только креатинина сыворотки (в первые 1-2 нед лечения обычно преходящее), но и калия сыворотки, гипотония, крапивница, отек Квинке, кашель, лейкопения (последняя чаще при приеме каптоприла, содержащего SH-rpynny).
Противопоказания: выраженная ПН (креатинин сыворотки выше 5-6 мг/дл), гиперкалиемия, стеноз почечных артерий обеих почек, выраженная СН.
В этих ситуациях ингибиторы АПФ могут привести к быстрому падению функции почек.
Осторожно надо относиться к назначению данных препаратов больным хроническим ГН пожилого возраста.
Ингибиторы АПФ противопоказаны беременным.

Близкими ингибиторам АПФ общими эффектами (за исключением антикининового) обладают блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лозартан, ирбезартан и др.), однако их нефропротективные возможности пока четко не доказаны.

Гепарин представляет собой неоднородную смесь гликозаминогликанов с молекулярной массой от 1 до 40 кДа, обладающих разной антикоагулянтной активностью.
Фрагменты и фракции гепарина с молекулярной массой более 10 кДа, имеющие в составе более 18 сахарных остатков, связываются с антитромбином III и ингибируют практически все факторы свертывания крови, главным образом тромбин и Ха-фактор.
В нефрологической практике гепарин стали использовать в конце 60-х гг. в связи с его способностью подавлять процессы внутрисосудистой, в том числе внутригломерулярной, коагуляции.
Гепарин реализует противотромботическое действие, влияя не только на плазменные, но и на сосудистые факторы тромбообразования.
Так, он тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов; оказывает профибринолитическое действие, усиливая секрецию активаторов плазминогена тканевого типа из эндотелия сосудистой стенки в кровоток, влияет на реологические свойства крови, способствуя увеличению кровотока в сосудах. Кроме того, гепарин стимулирует синтез сосудистой стенкой эндогенного антикоагулянта - гепарансульфата.
Влияние на процессы тромбообразования - не единственное свойство гепарина, оправдывающее его применение в нефрологической практике. Установлено, что он оказывает диуретическое и натрийуретическое действие, в механизме которого ведущая роль принадлежит подавлению гепарином продукции альдостерона.
Гепарин оказывает гипотензивный эффект, связанный как со стимуляцией высвобождения цГМФ и оксида азота (N0), так и со снижением продукции эндотелина эндотелиальными и мезангиальными клетками почек.
Кроме того, оказывает антипротеинурическое действие, являясь полианионом и стимулируя синтез отрицательно заряженного гепарансульфата, восстанавливая утраченный базальной мембраной отрицательный заряд и уменьшая ее проницаемость для молекул белка. Гепарин влияет на нарушения липидного обмена, являющиеся самостоятельным фактором повреждения почечной ткани, оказывает антикомплементарное действие, препятствующее образованию иммунных комплексов.

Нефракционированный гепарин назначают подкожно в дозе 15 000-40 000 ЕД/сут, в редких случаях - 50 000-60 000 ЕД/сут.
Обычно суточную дозу делят на 3-4 введения; доза считается адекватной, если спустя 4-5 ч после подкожного введения время свертывания крови увеличивается в 2-3 раза по сравнению с исходным, а активированное частичное тромбопластиновое время - в 2 раза.
Для достижения диуретического и гипотензивного эффекта доза гепарина в 25 000-30 000 ЕД/сут, как правило, бывает достаточной.
Обычно курс лечения гепарином составляет 6-8 нед; при необходимости лечение может быть продолжено до 3-4 мес.
Во избежание реактивной гиперкоагуляции (рикошетное действие), особенно опасной при внезапной отмене гепарина, препарат следует отменять медленно (в течение 6-8 дней), постепенно уменьшая разовую дозу, но не сокращая число инъекций.
После окончания лечения рекомендован на 2-3 мес прием антикоагулянтов непрямого действия (фенилин).

Побочные эффекты. Несмотря на многогранные свойства гепарина, его эффективное использование затруднено в связи с высокой частотой побочных явлений, главным образом кровотечений.
При средних дозах гепарина (15 000-20 000 ЕД/сут) геморрагические осложнения возникают у 5-10% больных, при больших дозах (более 40 000 ЕД/сут) - в 10-30% случаев.
Помимо кровотечения, лечение может осложниться аллергическими реакциями (сыпь, головная боль, миалгия, повышение температуры тела); иногда наблюдается синдром селективного гипоальдостеронизма с гиперкалиемией; могут развиться остеопороз, тромбоцитопения, иногда с тромбозами. Низкомолекулярные гепарин ы. В последние десятилетия синтезированы гепарины с низкой молекулярной массой (НМГ), в том числе и для перорального применения, обладающие рядом преимуществ по сравнению с обычным нефракционированным гепарином.

Низкомолекулярные (1-8 кДа) фракции гепарина связываются с антитромбином III, угнетают преимущественно Ха-фактор свертывания и практически не ингибируют тромбин.
Именно этим свойством низкомолекулярных фракций гепарина можно объяснить их противотромботическое действие без выраженной антикоагулянтной и геморрагической активности. Действие НМГ не зависит от исходного уровня антитромбина III в плазме, они обладают лучшей биодоступностью, быстро всасываются из депо, имеют больший период полувыведения.
НМГ вводят 1-2 раза в сут п/к или в/м. Контроль за терапией НМГ осуществляют на основании анти-Ха-фактора активности, хотя определять ее не обязательно, особенно при небольших дозах препарата (50-60 анти-Ха ЕД на 1 кг массы тела в сут).
При лечении НМГ требуется меньшее количество инъекций в сутки, облегчен лабораторный контроль за терапией, что позволяет назначать их амбулаторно и на длительный срок. Дипиридамол применяют при ГН, сочетая его с другими препаратами, например с ацетилсалициловой кислотой, гепарином и иммунодепрессантами, и в виде монотерапии. Дипиридамол показан в больших дозах - 225-400 мг и даже 600 мг/сут. Из-за возможных головных болей лечение начинать лучше с небольшой дозы, постепенно ее увеличивая (по 25 мг/сут каждые 3-4 дня).
Гиполипидемическая терапия.
Показана гиполипидемическая диета, содержащая менее 200 мг/день холестерина, в которой общие жиры дают менее 30%, а полиненасыщенные жирные кислоты - около 10% общего числа калорий, и позволяющая снизить уровень холестерина на 15-20%.
Более строгое, особенно длительное, ограничение больные переносят плохо. Более эффективной в коррекции гиперлипидемии оказалась вегетарианская диета (соя с добавлением эссенциальных аминокислот), также несколько снижающая протеинурию.
Нефропротективное действие нормализации уровня липидов крови особенно четко проявляется при гиперхолестеринемии. Необходимо поддерживать уровень холестерина в пределах 120mg/dL(<100mL/dL).

Статины, помимо липолитического действия, ингибируют перекисное окисление ЛПНП, уменьшают образование их модифицированных форм, что снижает внедрение моноцитов в сосудистую стенку.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), применявшиеся широко в нефрологии в 70-80-х гг. XX в., обладают выраженным антипротеинурическим свойством (могут уменьшить протеинурию на 50% и более). Действие препаратов объясняется снижением не только проницаемости клубочковых капилляров для белковых молекул, но и давления внутри капилляров, а также уменьшением фильтрационной поверхности последних.
Особенно выражено антипротеинурическое действие у индометацина. Однако использование НПВП в нефрологии, особенно таких, как метиндол или бруфен бесперспективно.
Уж слишком часты осложнения (побочные проявления), такие как повышение артериального давления, боли в животе, усиление изжоги, ухудшение функции почек.

Противовоспалительное, аналитическое и жаропонижающее действие НПВП связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение желудочно-кишечного тракта, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) - с подавлением активности ЦОГ-1.
Это создало теоретические предпосылки для создания нового класса НПВП, обладающих способностью селективно ингибировать ЦОГ-2, применение которых может сделать лечение данными препаратами более безопасным.

В связи с этим привлекает внимание препарат нимесулид (найз), который был разработан еще в 1985 г. и в настоящее время стал широко применяться во многих странах мира.
Нимесулид имеет оригинальную структуру и является одним из первых НПВП, выявляющих высокую селективность в отношении ЦОГ-2. Короче говоря, появился новый эффективный препарат, использование которого, возможно, избавит врача от страха за привычные осложнения. Дозировка для взрослых - 100 мг 2 раза в день.

Для лечения нефротического синдрома (при гломерулонефрите и при ФГС) в нескольких сообщениях анализируется эффективность мофетила микофенолат (селсепт) (таблетки по 250 и 500 мг) - мощного селективного неконкурентного и обратимого ингибитора инозинмонофосфатдегидрогеназы, который подавляет синтез гуанозиновых нуклеотидов de novo.
Оказывает более выраженное цитостатическое действие на лимфоциты, чем на другие клетки, поскольку пролиферация Т- и В-лимфоцитов очень сильно зависит от синтеза пуринов de novo, в то время как клетки других типов могут переходить на обходные пути метаболизма.
Высокоэффективен в профилактике отторжения органов и лечении рефрактерного отторжения органов у больных, перенесших аллогенную пересадку почки.
Для лечения рефрактерного отторжения рекомендуется суточная доза в 3 г (1,5 г 2 раза в суг).
Селсепт должен назначаться одновременно со стандартной терапией циклоспорином и кортикостероидами.
В/в введение у-глобулина (ежедневно в одинаковой дозе в течение 5 дней, суммарная доза 2 г/кг массы тела) и моноклональных AT. Полезность этих методов лечения для больных с тяжелым поражением пока не ясна, однако они могут быть эффективны у больных с кожными и неврологическими симптомами болезни.

Представляется перспективным применение при любой форме ГН препаратов из группы простагландинов. Уже имеется неплохой опыт использования трехнедельной инфузии PgEl (апростадила).
После такого короткого курса достоверно увеличивался клиренс креатинина, существенно снижалась концентрация креатинина сыворотки крови.

Гемосорбция используется редко.
При ее проведении вследствие контакта крови с сорбентами происходит удаление токсических веществ; кроме того, меняется (обычно повышается) чувствительность к цитостатическим и глюкокортикостероидным препаратам. Особенно хороший эффект отмечается у больных мембранозной нефропатией, даже без применения других активных методов.
Эффективность сорбентов при других формах ГН менее очевидна (используются специальные сорбенты).

Лимфорея обычно проводится путем дренажа грудного протока, после чего производится удаление до 2-5 л лимфы (редко 10).
Это приводит к резкому омоложению лимфоидного ростка и активации морфообразующих процессов в почке.
Лечение показано больным с НС, особенно при отсутствии эффекта от других видов терапии.
Противопоказано данное лечение при снижении функции почек (даже только при уменьшении клубочковой фильтрации при нормальном уровне креатинина плазмы).

Тактика лечения отдельных форм гломерулонефрита.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
Назначение циклофосфамида (3 мг/кг/сут на протяжении 8 нед) останавливает продолжающийся синтез анти-ГБМ-антител.
Эта терапия дополняется плазмаферезом с обменом до 4 л ежедневно в течение 14 дней Подобную комбинацию нужно начинать возможно рано, это приводит к быстрому очишению кровотока от AT.
Наличие полулуний при достаточно сохранных клубочках, небольших тубуло-интерстициальных повреждениях, умеренном росте креатинина (< 440 ммоль/л) диктует раннюю активную цитостатическую терапию, применение пульсов метилпреднизолона (1,0 г в/в калельно в течение 30 мин) 3-5 дней в сочетании с приемом преднизолона внутрь 1 мг/кг/день. Имеются данные, что такая терапия может снизить уровень креатинемии и задержать применение диализа.
Для АNСА(+)-пациентов показаны ежемесячные пульсы циклофосфамида.
При закономерно сопутствующей АГ предпочтение отдается ингибиторам АПФ. При галопирующей ПН возможно использование гемодиализа. В остальном - симптоматическая терапия.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит.
Лечение МзКГН должно быть дифференцированным.
В случаях тяжелого течения отношение должно быть такое же, как и к БПГН. Для такого варианта хороши курсы интенсивной терапии, которые изложены выше. Вариант обычного течения с регулярными обострениями без заметного снижения функции почек требует пролонгированной терапии ГКС и/или цитостатиками.
Годятся курсы пульс-терапии с последующим длительным приемом (до 1,5 лет) поддерживающих доз или исходно традиционная схема лечения преднизолоном по 1,5-2 мг/кг веса больного.
Любой из названных вариантов должен дополняться многомесячной терапией аспирином (0,5-1,0 г/сут) и дипиридамолом (75-250 мг/сут). Такая комбинация достаточно долго поддерживает сохраненную функцию.
В связи с МзКГН, по данным литературы, часто упоминаются комбинации с гепатитами В или С, поэтому могут быть уместны разные варианты интерферонотерапии.
Мезангиапъно-пролиферативный гломерулонефрит следует лечить осторожно, и при отсутствии специальных показаний (НС, высокая АГ и др.) ограничиваться курантилом.
Такая рекомендация основана на доброкачественном течении данной формы ГН, заведомо известной малой чувствительностью к лекарственным препаратам и большой вероятностью самопроизвольной ремиссии.

Более тяжелые формы IgA-нефропатии успешно лечатся циклофосфамидом (6 мес), дипиридамолом в дозе 400-600 мг/сут и варфарином - непрямым антикоагулянтом - в дозе 5 мг/сут (36 мес).
При связи рецидивов IgA-нефропатии с возможной инфекцией рекомендуются в первые сутки обострения 10-и дневные курсы антибиотиков (тетрациклин).
Иногда улучшение течения lgA-нефропатии имеет место после тонзиллэктомии.

Антибактериальную терапию необходимо применять только при доказанности ассоциации с инфекцией.
В других ситуациях лучше поискать удачи путем применения не столь аллергизирующих средств.
Кстати, при обнаружении в ткани почек (при иммуногистологическом исследовании) AT к вирусам отмечен неплохой эффект от применения интерферонов. У части больных с МзПГН имеет место стероидорезистентный НС, раннее повышение АД и быстрое возникновение азотемии. У таких больных необходимо применить схему лечения БПГН (см. выше).
При неосложненном течении острого гломерулонефрита в первые дни целесообразно полное исключение поваренной соли, ограничение жидкости, назначение аскорбиновой кислоты, кальция глюконата, при необходимости - коррекция электролитных расстройств.
И только при затянувшемся течении, стойкой АГ необходимо назначение ГКС, гипотензивных препаратов, диуретиков.
В первые дни заболевания оправдано назначение антибиотиков.

К сожалению, больные редко обращаются к врачу в первый день, а спустя неделю или две назначение антибиотиков теряет смысл.

Все вышесказанное - серьезные общепринятые положения, переходящие из одной монографии в другую.
Но все они ориентированы на высококвалифицированную специализированную нефрологическую клинику.
Но таких немного, подавляющее число врачей работают в неспециализированных лечебных учреждениях.

Естественно, что данное положение побуждало многих нефрологов искать приемлемую форму алгоритма ведения больных с ГН для практического врача.
Подобных предложений более чем достаточно.
Но все они в силу их неизбежной искусственности открыты для критики.
Мы предложим свой облегченный вариант схемы лечения ГН.

Настоящая часть материала для тех, кто сегодня наедине с больным, а нефрологический центр - «за тридевять земель». (В любом другом случае необходимо немедленно направить больного в специализированное отделение на консультацию и лечение!).

Мы принимаем условие: невозможность биопсии.
Итак, врач, впервые столкнувшийся с нефрологическим больным, может диагностировать один из следующих вариантов нефрологического заболевания (предлагаемая схема очень напоминает уточнения к схеме ВОЗ, но, как нам кажется, она проще):
- впервые выявленный (острый - по принятой схеме) нефритический синдром;
- впервые выявленный нефротический синдром;
- быстропрогрессирующий нефритический синдром;
- рецидивирующий нефритический синдром;
- рецидивирующий нефротический синдром.

За перечисленными синдромами может стоять ряд заболеваний.
Острый нефритический синдром.
Возможен ОГН, а также все названные выше формы ГН.
Вполне возможно, что за подобным нефритическим синдромом скрываются системные заболевания, также манифестирующиеся нефропатией.
Поскольку в большинстве случаев впервые выявленного нефритического синдрома быстрого снижения функции почек, как правило, не бывает, с активной терапией (тем более патогенетической) можно не спешить. Симптоматическая терапия вполне уместна.

Впервые выявленный НС - состояние гораздо более тревожное.
Если исключить ЛН, диагностировать который без биопсии чрезвычайно сложно, за таким синдромом могут скрываться все названные формы ГН, включая БПГН.
Тактика - активная непродолжительная патогенетическая терапия, поддержанная симптоматической.

Быстропрогрессирующий нефритический синдром.
Критерий тяжести - снижение функции почек - регистрируется не ранее чем через несколько недель.
Тактически правильно, не тратя времени на установление точного диагноза, начинать пульс-терапию (см. выше).

Рецидивирующие нефритический и нефротический синдромы наиболее вероятно могут быть вызваны любой формой ХГН.
Нужно помнить, что для МзПГН более характерен нефритический, а для МН и МзКГН - оба названных синдрома.
Если нет быстрого снижения функции почек, то начинать активное лечение уже в приемном покое необязательно. Можно понаблюдать за больным, выяснить его «прошлое», провести максимально возможное обследование. Чтобы больной не чувствовал себя «обездоленным», следует назначить симптоматическую терапию.

Описанные ситуации вполне реальны, и врач (не нефролог) может с ними сталкиваться. Мы дали рекомендации, но только для первых шагов.

Мы слишком серьезно воспринимаем нефрологические заболевания, чтобы позволить себе оправдывать столь упрощенный подход.
Больного необходимо направить в специализированное нефрологическое отделение (или амбулаторный нефрологический центр).
Тем более время не терпит при сниженной функции почек.

Несколько конкретных рекомендаций.
Первая. Если в наличии ГН 100% уверенности нет, то лечение ГКС и цитостатиками необходимо отложить.
При наличии НС лучше всего провести полновесную антикоагулянтную терапию с четким контролем за свертываемостью крови. Схема - 20 000 ЕД гепарина в сутки в две инъекции.
По окончании курса гепаринотерапии (обычно она продолжается не более 5 нед) перейти к продолжительному приему антиагрегантов (курантил). Если в течение 5-6 дней после начала курса отеки не уменьшаются, то стоит добавить диуретики - при отсутствии достаточного эффекта можно прибегнуть к плазмаферезу.
АГ требует адекватной гипотензивной терапии с учетом уже назначенных диуретиков.

Вторая. Условие то же, но снижена функция почек.
Если имеет место терминальная ПН - см. подраздел, посвященный лечению уремии.
На начальных этапах декомпенсации возможен эффект улучшения функции почек при назначении иАПФ в дозе по 0,005 г 2 раза в сутки per os. Можно достигнуть улучшения экскреторной функции почек, увеличения плазмотока, вазодилатации, нормализации МОК, обмена калия.

Третья. При уверенности в диагнозе ГН наличие НС - достаточное основание для назначения ГКС терапии, лучше «пульсом».
Если функция почек снижена, то вероятно наличие нефросклероза.
В таких случаях надежнее использовать цитостатики, также «пульсом».
Выраженность АГ - повод задуматься над механизмом последней.
В зависимости от преобладания ренинного или натриевого прессорного влияния выбирают терапию либо ингибиторами АПФ, либо натрийуретиками. При всех обстоятельствах показана терапия статинами курсами до 3-6 мес. (10 мг/24 ч).
Названное лечение заметно восстанавливает эндотелиальную дисфункцию, а также предупреждает формирование гломерулосклероза.
При скудном мочевом синдроме и АГ оправданы уже упомянутые ингибиторы АПФ, антиагреганты.

Четвертая. Если предшествующее обследование больного дало в руки установленный диагноз IgA-нефропатии с обнаруженными AT против вирусных антигенов, то можно попытаться провести кратковременный курс лечения реофероном.

Пятая. Представляется перспективным применение при любой форме ГН препаратов из группы ПГ. Как указывалось выше, целесообразно использование трехнедельной инфузии ПГЕ1 (апростадила).

Шестая. Если после назначения разных препаратов очевидного эффекта нет, то можно отпустить больного на 2-3 нед.
У трети пациентов симптомы заболевания начнут постепенно угасать, так как у какой-то части больных ремиссия наступает самопроизвольно, несмотря на лечение или его отсутствие.

Седьмая. При назначении ГКС и цитостатиков следует отдавать предпочтение методу пульс-терапии и избегать по возможности длительной многомесячной терапии указанными препаратами.

Применяемые пролонгированные схемы традиционной патогенетической терапии не влияют на длительность выживаемости больных гломерулонефритами, возможно лишь определенное улучшение качества жизни.