Диагностика изолированных переломов диафиза большеберцовой кости не вызывает трудности. Види­мая деформация поврежденного сегмента, нарушение опороспособности конечности и другие симптомы, характерные для диафизарных переломов любой локализации, позволяют поставить диагноз до рентгенологического исследования. Рентгенограмма голени по­зволяет уточнить характер перелома.

Лечение изолированных переломов большеберцовой кости без смещения отломков осуществля­ется циркулярной гипсовой повязкой (рис. 83) в течение 2-4 месяцев. При выраженном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную.

Изолированные переломы большеберцовой кости со смещением лечат оперативно в связи с тем, что они относятся к невправимым из-за целой малоберцовой кости.

Переломы обеих костей голени встречаются значительно чаще изолированных. Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спираль­ных, винтообразных. Большеберцовая и малоберцовая кости часто ломаются на разных уровнях. Смещение отломков зависит как от силы и направления внешнего насилия, так и от действия мышц, прикрепляющихся к отломкам.

Клиника перелома четкая. Характерны симптомы диафизарных переломов любой локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Кроме того, возможно воронкообразное втяжение (умбиликация) кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.

Выделяют следующие груп­пы переломов диафиза голени:

Переломы без смещения отломков большеберцовой кости;

Репонируемые и легко уцерживаемые переломы;

Репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции;

Нерепонируемые переломы.

Гипсовой повязкой лечат переломы без смещения, а также репони­руемые и легко удерживаемые переломы.

Гипсовая повязка не предупреждает вторичного смещения, поэтому она не должна применяться при косых и винтообразных переломах. При переломах в верхней трети голени гипсовая повязка накладывается от ягодичной складки, при средней трети - от середины бедра до кончиков пальцев стопы. При наличии отека голени гипсовую повязку рассекают по передней поверхности.

Лечение методом постоянного скелетного вытяжения (рис.84) является основным при закрытых переломах обеих костей голени любой локализации. Спица для вытяжения проводится либо за надлодыжечную область, либо – за пяточную кость. Нога укладывается на шину Белера. Первоначальный вправляющий груз по оси голени – 10% от массы пострадавшего. Затем по контрольной рентгенограмме, которая производятся не раньше чем через 24-48 часов, подбирают индивидуальный груз. Продолжительность постельного режима – 4 недели. Достоверным клиническим критерием достаточности срока лечения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что и является показанием для очередного рентгенологического исследования места перелома. После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.

Оперативное лечение закрытых диафизарных переломов показано при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых и осложненных переломах, нерепонируемых переломах. При переломах диафизов обеих костей про­водят остеосинтез только большеберцовой кости.

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия.

Разрыв ахиллова сухожилия чаще возникает у лиц с дегенеративным изменением сухожилия вследст­вие микротравм. Разрыв сухожилия происходит при прыжке на носки с чрезмерным напряжением икроножной мышцы.

Клиника . В момент травмы больной чувствует треск и резкую боль, это сопровождается ослаблением или отсутствием подошвенного сгиба­ния стопы. При пальпации выявляется диастаз между концами поврежден­ного сухожилия.

Лечение преимущественно оперативное. При "здоровом" сухожилии возможно наложение только сухожильного шва. При дегенеративном измене­нии его проводят пластику собственными тканями по В.А. Чернавскому, при этом из здоровой части проксимального фраг­мента сухожилия выкраивается лоскут, перебрасывается через имеющий­ся дефект и подшивают к дистальному фрагменту. После операции нога фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы под углом сгибания в коленном суставе 5° , а стопа - под максимальным углом подошвенного сгибания сроком 4-5 недель. Затем гипсовая повязка меняется, стопа устанавливается под углом 0 , иммобилизация продолжается еще в течение 4-5 недель. После этого повязку снимают и приступают к восстановительному ле­чению - ЛФК, массаж, электрофорез с трилоном Б, элетростимуляция мышцы голени и др..

Переломы лодыжек

Самые частые переломы нижней конечности - это различные повреждения голеностопного сустава, возникающие боль­шей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы раз­личают в основном два типа поврежденийи их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.

Пронационные переломы возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжени внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте ее прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, она может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагмен­том. Затем блок таранной кости упирается в малоберцовую кость и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие чего возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случа­ях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сус­тава и стопа смещается кнаружи.

Супинационные переломы возникают при чрезмерном на­силии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. по­ворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у вер­хушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее на­силие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвыви­хом стопы кнутри (рис. 86).

Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости.

Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, по­терю опороспособности поврежденной ноги, невозможность самостояте­льной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сус­тава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли при пальпа­ции в месте перелома лодыжек, ограничение активных и пассивных дви­жений.

Диагноз уточняет рентгенологическое обследование в двух проек­циях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми кос­тями, горизонтальным пе­реломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава.

Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.

Лечение . Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по за­дней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.

Основной метод лечения - консервативный.

При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.

При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю ло­дыжку кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени. При супинационных переломах сначала осущест­вляется тракция по оси конечности, вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом большеберцовой кости и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе заднего края стопе придается положение тыльного сгибания под углом 10-20 . При переломе переднего края фиксация осу­ществляется в положении подошвенного сгибания под углом 10-20.

Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностопным суставом во избежа­ние сдавления конечности (рис.87). Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения.

Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят сразу после вправления и через 6-7 дней (после спадения отека). После чего повязка моделируется (сжимается с боков) и превращается в цир­кулярную сроком на 2-2,5 месяца, в зависимости от тяжести перелома.

Оперативному лечению подвергаются открытые переломы, при безу­спешной двухразовой репозиции, появлении вторичного смешения в гип­совой повязке. Фиксация переломов лодыжек производится различными металлическими фиксаторами. Вид внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и её сроки такие же, как при переломах со смещением. Восстановление трудоспособности у больных наступает через 3-4 месяца.

Переломы костей стопы.

К ним относятся переломы таранной кос­ти (изолированные переломы заднего отростка, шейки и тела), пяточ­ной кости (краевые, компрессионные), ладьевидной, кубовидной, кли­новидной костей, переломы плюсневых костей и фаланг пальцев.

Среди всех переломов костей стопы чаще всего возникают перело­мы пяточной и плюсневых костей.

Причины повреждений связаныкак с прямой, так и с непрямой трав­мой. Внешнее насилие действует непосредственно на кость при падении тяжести, нередко переломы пяточной и таранной костей происходят при падении с высоты с приземлением в положении стоя. При таком ме­ханизме травмы необходимо особое внимание сосредоточить не только на диагностике повреждений стопы, но обязательно обследовать позво­ночник, так как возможны компрессионные переломы его.

Клинически переломы костей стопы сопровождаются болями (особе­нно при переломах пяточных костей, они весьма интенсивные), наруше­нием опороспособности, усилением боли при движении, кровоподтеком, деформацией и нарушением обычных контуров стопы. Уточнить диагноз позволит рентгенограмма.

Первая помощь такая же, как при повреждениях голеностопного сустава. Лечение преимущественно консервативное. При переломах без смещения голень и стопу фиксируют глубокой задней гипсовой шиной. При переломах со смещением проводят при показаниях - одномоментное вправление с последующей фиксацией гипсовой повязкой. фиксации спицами Киршнера, а при переломе пяточной кости со смещением - скелетное вытяжение или вправление и фиксация с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Диафизарные переломы костей голени»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

	Учебные вопросы	Время, мин.
		90 мин. (2ч.)
	Введение
	Терминология, классификация, этиология
	Диагностика переломов костей голени
	Методы лечения переломов костей голени
	Реабилитационное лечение и вопросы ВВК
	Заключение

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Голяховский В., Френкель В.- Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. М., изд. БИНОМ, 1999г.

2. Ковтун В.В. соавт.- К вопросу об организации лечения пострадавших с открытыми переломами трубчатых костей. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.

3. Ковтун В.В. соавт.- Перспективы развития метода чрескостного остеосинтеза в лечении переломов длинных костей, их последствий и осложнений у военнослужащих РВСН. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.

4. Мурылёв В.Ю. соавт.- Применение модифицированного стержня Кюнчера для остеосинтеза диафизарных переломов голени у больных с политравмой. «Современные технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. Материалы конференции». СПб. МОРСАР АВ, 2000г.

5. Мурылёв В.Ю. соавт.- Функционально-стабильный остеосинтез при лечении диафизарных переломов бедра и голени. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.

6. Сувалян А.Г., Мякота С.С.- Лечение сегментарных переломов большеберцовой кости методом закрытого блокирующего остеосинтеза. «Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». СПб, МОРСАР АВ. 1999г.

7. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия.Л-д. 1985.

8. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнайдер Р., Виллингер Х. – Руководство по внутреннему остеосинтезу. Springer-Verlag, AdMorginem, М. 1996.

9. Хомутов В.П. Современные представления о накостном остеосинтезе при лечении переломов костей. Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии, С-Пб, Мерсар А.В.,1999.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

ВВЕДЕНИЕ

Лечение пострадавших с переломами костей голени продолжает оставаться актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии.

По данным кафедры Военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии закрытые переломы костей голени встречаются в 37,3 % среди всех закрытых переломов, открытые неогнестрельные – в 16,7 % и огнестрельные – в 10,2 % (Ткаченко С. С., 1985).

Винтообразные переломы являются наиболее распространёнными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов костей голени. Из всех открытых диафизарных переломов костей подобные переломы голени стоят на первом месте и составляют до 35%.

Неуклонный рост количества пострадавших данной категории отмечен с середины XX века и обусловлен развитием скоростного транспорта, а также появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов.

Несмотря на применение современных методов лечения переломов костей голени, частота нарушения консолидации больше­берцовой кости, составляя по сведениям различных авторов от 23% до 54,8% от общей частоты переломов с замедленной консолидацией (Лебедев А.А., 1986; Циткин И.Н., 1986; Ревенко П.Е., 1986; Гайдуков В.М., 1995). Также высока частота развития посттравматического и послеоперационного остеомиелита большеберцовой кости. Не случайно печальный опыт многих поколений ортопедов хранит известное высказывание: « Все кости человеческого тела заполнены костным мозгом, а большеберцовая кость - «черной неблагодарностью».

Наиболее положительных результатов при лечении данной категории пострадавших добиваются в лечебных учреждениях, в которых показания и методы лечения систематизированы и стандартизированы, а уровень подготовки травматологов соответствует этим стандартам.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ.

КЛАССИФИКАЦИЯ АО/ ASIF ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

4- указание кости (большеберцовая/малоберцовая кость).

2- диафиз.

А = Простой перелом

А1 Простой перелом, спиральный

1 малоберцовая интактна

А2 Простой перелом, косой (>30гр.)

1 малоберцовая интактна

2 малоберцовая сломана на другом уровне

3 малоберцовая сломана на этом же уровне

А3 Простой перелом, поперечный (>30гр.)

1 малоберцовая интактна

2 малоберцовая сломана на другом уровне

3 малоберцовая сломана на этом же уровне

В = Клиновидный перелом

В1 Простой перелом, спиральный клин

1 малоберцовая интактна

2 малоберцовая сломана на другом уровне

3 малоберцовая сломана на этом же уровне

В2 Простой перелом, сгибательный клин

1 малоберцовая интактна

2 малоберцовая сломана на другом уровне

3 малоберцовая сломана на этом же уровне

В3 Простой перелом, фрагментированный клин

1 малоберцовая интактна

2 малоберцовая сломана на другом уровне

3 малоберцовая сломана на этом же уровне

С = Сложный перелом

С1 Сложный перелом, спиральный

1 два промежуточных фрагмента

2 три промежуточных фрагмента

3 более трёх промежуточных фрагментов

С2 Сложный перелом, сегментарный

1 один промежуточный сегментарный фрагмент

2 один промежуточный сегментарный и дополнительный(е) клиновидный(е) фрагмент(ы)

3 два промежуточных сегментарных фрагмента

С3 Сложный перелом, многооскольчатый

1 два или три промежуточных фрагмента

2 ограниченное раздробление(<4см.)

3 выраженное раздробление(>4см.)

Переломы голени характеризуются следующими особенностями:

Среди причин открытых переломов выделяют:

Авто- и ж/д происшествия 46,6%

Производственные травмы 33,7%

Спортивные 11,1%

Бытовые 7,6%

По механизму травмы:

Прямая травма 37,4%

Непрямая травма 21,7%

Сочетание прямой и непрямой 14,6%

Невыясненный механизм 26,5%

В структуре боевой травмы, по данным В.М.Шаповалов, А.К.Дулаев, П.А.Иванов,- огнестрельные переломы костей голени отмечаются у 30,9% из всех раненных и 2,4% с переломами обеих костей голени.

По данным НИИСП им. Склифосовского переломы диафиза костей голени составляют до 14% от всех травм опорно-двигательного аппарата; временная нетрудоспособность составляет от 3 - 4 до 9 – 10 месяцев.

Переломы в средней трети составляют 55,75%; в нижней – 38,9%; в верхней – 4,5%; двойные – 0,9%.

Винтообразные переломы являются наиболее распространёнными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов костей голени.

Из всех открытых диафизарных переломов костей подобные переломы голени стоят на первом месте и составляют до 35%. Наиболее опасными из-за возможности гнойных осложнений открытые переломы нижней трети голени.

Ведущее значение в лечении пострадавших с открытыми переломами голени придают заживлению раны мягких тканей, поскольку это означает ликвидацию опасности инфекции.

Различают 4 вида ран при открытых переломах:

Раны с малой зоной повреждения, края которых можно ушить без натяжения;

Раны со средней зоной повреждения, отслоением мягких тканей, когда для закрытия отломков требуются послабляющие разрезы;

Размозжённые раны а большой зоной повреждения и обширным отслоением мягких тканей, лечение которых невозможно без пересадки кожи;

Раны с массивным повреждением мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, угрожающие жизнеспособности конечности, травматические ампутации.

Вид оказанной помощи при поступлении пострадавших с открытыми переломами в стационар:

Первичная хирургическая обработка 56%;

Гипсовая иммобилизация 21%;

Скелетное вытяжение 23%;

Остеосинтез 15%;

Первичная ампутация 4,5%.

Первичная хирургическая обработка состоит в удалении из раны нежизнеспособных тканей, инородных тел и загрязнений.

Смещение отломков при диафизарных переломах достигает 80% случаев, отломки вправляются с трудом, а после вправления нередко наступает их повторное смещение.

По мнению АО, переломы лучше всего оперировать немедленно, ещё до возникновения первичного отёка. Гематому можно удалить, а фрагменты перелома пока ещё свободно перемещаются, так что возможна минимальная девитализация отломков. Иссечение нежизнеспособных тканей и полное удаление гематомы являются более сложной задачей при выполнении отсроченной операции, что приводит к риску оставления большей по объёму питательной среды для бактерий. В случае экстренной операции большеберцовой кости следует с «любовью» относиться к коже по её передней поверхности. Если возникают какие-либо сомнения по её жизнеспособности после контузии, то операция должна быть отложена до полного восстановления микроциркуляции в контуженном кожном покрове, что занимает 6-10 дней. Если внутренняя фиксация противопоказана из-за плохого состояния мягких тканей, то ранняя стабилизация перелома может быть выполнена наружной фиксацией в качестве временного или окончательного решения этой проблемы.

В проксимальной трети поперечные и косые переломы требуют специальной фиксации с учётом очень длинного рычага. Стягивающие шурупы необходимо вводить между основными фрагментами, предпочтительно через пластину, которая фиксирована к кортикальному слою в каждом из главных фрагментов в шести, как минимум, точках. Пластина, имеющая функцию стяжки, должна быть расположена по переднему гребню большеберцовой кости для нейтрализации сгибающих в сагиттальной плоскости сил. Торзионные (скручивающие) силы приводят, как правило, к двухфрагментарным переломам. Линии излома наклонены приблизительно на 45 0 по отношению к длинной оси и их концы соединяются сзади под прямым углом. Фиксация таких переломов лишь шурупами не является достаточной, поэтому предпочтительно сочетание фиксации шурупами и нейтрализационной пластиной. Относительным показанием для изолированной фиксации шурупами представляют длинные спиральные переломы, когда их длина в 3-4 раза превышает диаметр кости. По мнению R.Szyszkowitz , пластина должна располагаться по медиальной поверхности большеберцовой кости, а показанием к наложению её с латеральной стороны служат:

Повреждения окружающих мягких тканей с медиальной стороны;

Псевдоартрозы большеберцовой кости с варусной деформацией;

Дорзомедиальный торзионный клиновидный фрагмент;

Маленькие или множественные медиальные фрагменты.

При наличии большого числа фрагментов увеличивается число осложнений и авторы рекомендуют в данных случаях консервативное лечение или закрытые манипуляции и наружная фиксация.

Сегментарные (многоэтажные) переломы имеют один или несколько фрагментов, включающих в себя всю окружность диафизарной трубки.

При простых сегментарных переломах (42-Б3 по классификации АО/ASIF) использование пластин позволяет создавать аксиальную компрессию каждого перелома независимо от остальных. Фрагменты необходимо точно репонировать из минимального доступа для предупреждения нежелательной деваскуляризации.

При применении интрамедуллярного гвоздя, он должен быть фиксирован блокирующими болтами для обеспечения ротационной стабильности и предупреждения укорочения. Ценным альтернативным методом, особенно при неудовлетворительном состоянии окружающих мягких тканей или возможных осложнениях (посттромботический синдром), является использование сагиттального двухтрубчатого наружного фиксатора или унилатерального двухплоскостного (V-образного) наружного фиксатора.

Наличие зоны многооскольчатого перелома диафиза (42-С3 по АО-АSIF) делает реконструкцию его кортикального слоя очень сложной и может быть использован унилатеральный одно- или двухплоскостной(V-образный) наружный фиксатор. Может быть показана первичная или вторичная пластика губчатой костью. Открытая репозиция может быть облегчена применением дистрактора, приводящего к «падению на место» фрагментов без дополнительной их девитализации, операцию необходимо дополнять пластикой губчатой кости. Применение треть-трубчатой пластины с фиксацией сломанной малоберцовой кости в значительной степени увеличивает стабильность. Альтернативой авторы считают использование блокированного гвоздя без рассверливания.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика переломов обеих костей голени или только большеберцовой не представляет трудностей. Большеберцовая кость на всём протяжении по передневнутренней поверхности покрыта кожей без мышц и легко может быть пальпирована. При пальпации следует выявить локальную болезненность, а при внимательном осмотре иногда можно определить и характер линии перелома. В случае переломов обеих костей голени чётко определяются деформация, крепитация, подвижность костных отломков.

Для уточнения диагноза необходимо получить рентгеновский снимок в двух проекциях. При наличии винтообразного перелома большеберцовой кости в нижней трети, следует проверить состояние малоберцовой кости в средней и нижней третях, и убедиться в отсутствии перелома её, поэтому надо сделать рентгенограмму всего сегмента голени.

Лечение диафизарных переломов обеих костей голени независимо от локализации не имеет принципиальных различий, т.к. они всегда сопровождаются смещением костных отломков и при поступлении больного в стационар целесообразно применить скелетное вытяжение.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Абсолютные показания для оперативного лечения при переломах костей голени следующие:

Сопутствующие повреждения сосудов и нервов;

Компартмент-синдром(синдром сдавления в замкнутом мышечном ложе)

Переломы диафиза у пациентов с политравмой, нуждающихся в интенсивной терапии;

Все сложные открытые переломы;

Нестабильные переломы с интерпозицией мышц, сухожилий или костных фрагментов;

Нестабильные переломы со смещением основных фрагментов более чем на половину диафиза, особенно при неспиральных переломах;

Переломы с укорочением более 1см.;

Переломы, которые лечили сначала закрытым способом – при вторичном смещении;

Сегментарные переломы;

Переломы бедра или тяжёлые повреждения коленного или голеностопного суставов с одноимённой стороны;

Варусная деформация, превышающая 8гр. При изолированных переломах большеберцовой кости;

Косые короткие переломы при наличии зоны раздробления;

Полуротационные переломы (Jahna and Wittich,1985), особенно если дорзальное остриё дистального фрагмента смещено кзади.

По мнению ряда авторов (И.М.Пичхадзе, С.Н.Хорошков, ЦИТО им.Приорова, г. Москва), показания для использования различных способов фиксации отломков должны быть основаны на разработанной ими биомеханической концепции фиксации, который позволяет сказать, как этот способ будет реализован применительно к каждому отломку сломанной кости и обеспечивается или нет надёжная фиксация отломка используемым фиксатором, определить границу показаний между существующими способами лечения для каждого конкретного случая перелома.

Ассоциацией АО в 1958г. были сформулированы 4 основополагающих принципа хирургического лечения переломов:

Ранняя оперативная анатомическая репозиция;

Атравматическая хирургическая техника;

Стабильная внутренняя фиксация;

Очень ранняя активная мобилизация.

Внедрение в практику этих принципов уменьшило частоту возникновения стойких функциональных нарушений у пациентов, уменьшил частоту развития последствий и осложнений травмы и оперативных пособий, таких как жировая эмболия, лёгочная недостаточность и полиорганная недостаточность (Ruedi and Wolff-1975, Wolf et al.-1978).

По данным М.Е.Мюллер с соавт. использование интрамедуллярного гвоздя является лучшим способом лечения закрытых коротких косых и поперечных переломов средней трети большеберцовой кости. Блокирующие приспособления для интрамедуллярных гвоздей следует использовать в тех случаях, когда переломы локализованы в проксимальной или дистальной трети. Переломы диафиза большеберцовой кости, не подходящие для использования интрамедуллярного гвоздя, авторы рекомендуют стабилизировать либо сочетанием стягивающих шурупов и нейтрализационной пластины, либо посредством наружного фиксатора. Все короткие косые переломы, при которых возникает необходимость наложения пластины, должны быть дополнительно фиксированы стягивающим шурупом, введённым поперёк плоскости перелома вне от пластины или, при возможности, через неё.В проксимальной трети поперечные.

ЦЕЛИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ.

Выделяют три показания ко внутренней фиксации :

1. Длительная иммобилизация мягких тканей, особенно вблизи суставов, может привести к развитию болезни перелома.

2. В случаях, когда в результате перелома повреждены суставные поверхности, исключительно важной является их точная реконструкция. Любая неконгруентность суставных поверхностей приводит к появлению области повышенной нагрузки и, таким образом, провоцирует развитие посттравматического артроза.

3. Восстановление функции после некоторых переломов длинных трубчатых костей зависит как от ранней точной стабильной реконструкции, так и от ранней мобилизации для предупреждения устойчивых расстройств функции.

Необходимо подчеркнуть, что целью лечения переломов является не только прочное сращение, но, что не менее важно, раннее и полное восстановление функции конечности (Schatzker and Tile 1987).

Операция при переломах обеих костей производится только на большеберцовой кости, т.к. при восстановлении её целости малоберцовая кость, как правило, срастается. Оперативное вправление отломков без дополнительной их фиксации на современном этапе недопустимо.

При диафизарных переломах костей голени в отличие от переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости можно выполнить всеми существующими в настоящее время фиксаторами:

Экстрамедуллярными (винты, болты, пластины);

Интрамедуллярными (стержни, штифты);

Внеочаговыми аппаратами (Илизарова, Калнберза, Волкова-Оганесяна и др.).

Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная лёгкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости. О преимуществах того или иного способа фиксации отломков говорить сложно, т.к. при правильно проведенном остеосинтезе и отсутствии послеоперационных осложнений все методы позволяют восстановить нормальную функцию голени не ранее 4 – 5 месяцев.

ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Остеосинтез винтами, как самостоятельный вид остеосинтеза при диафизарных переломах костей голени, обычно не применяется в специализированных клиниках в связи с тем, что в послеоперационном периоде требует применения наружной фиксации сегмента конечности гипсовой повязкой, что удлиняет период функциональной реабилитации из-за развивающейся тугоподвижности коленного и голеностопного суставов. Он может быть использован только при винтообразных переломах с длинной линией излома благодаря своей простоте, достижению хорошего сопоставления отломков и их неподвижности с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой не менее 2х месяцев.

Однако преимущество необходимо отдавать тому виду остеосинтеза, который является менее травматичным, удобным для пациента в послеоперационном периоде, даёт возможность обойтись без внешней гипсовой фиксации, начать раннюю дозированную нагрузку на конечность и обеспечить движения в крупных суставах. Экстрамедуллярным видом остеосинтеза, удовлетворяющим этим условиям является остеосинтез пластинками.

По механизму фиксации костных отломков в клинической практике известно три основных вида остеосинтеза пластинками: репозиционный (шунтирующий) , стабильный (компрессионный) , упругонапряжённый. В этой связи и все известные имплантаты по своим функциональным возможностям разделяют на три группы.

Эмпирически предложенные пластины Лейна, Ламботта, Шермана явились распоркой и,выполняя роль репозиционной шины, не нашли широкого применения.

Остеосинтез при помощи созданных позднее пластин с большим запасом прочности повысил устойчивость фиксации отломков, но явился, по своей сути, механическим шунтом. Клинические и лабораторные исследования показали истончение кортикального слоя вблизи пластины вследствие расширения каналов остеона. Это приводит к снижению прочности интактной костной ткани и регенерата и является причиной развития процессов замедленной консолидации и возникновения рефрактур после удаления пластины.

Изучение связи между механическим давлением по оси кости и дифференцировкой опорной ткани стало важным этапом в развитии накостной фиксации и привело к разработке компрессионного остеосинтеза. В зависимости от продолжительности действия выделяют статическую или одномоментную компрессию и динамическую, когда обездвиживание пластинкой не препятствует осевой механической нагрузке на торцевые поверхности костных отломков.

Современные имплантаты для накостного остеосинтеза позволяют быстро и надёжно обездвижить костные отломки при любых видах переломов, в том числе огнестрельных и открытых. При выборе имплантата необходимо учитывать следующие требования:

Стабильность внутренней фиксации;

Адекватность механических имплантата и кости;

Биологичность;

Технологичность эксплуатации;

Возможность ранней функциональной реабилитации.

Виды используемых имплантатов, соответствие их функциональным требованиям представлены в таблице:

Функциональные требования	Имплантаты
	репозицонные	стабильные	упруго-напряженные
Степень жёсткости фиксации	Не достаточная	Достаточно	Достаточная, адекватна упругости костей
Возможность компрессии	Не обеспечивает	Обеспечивает	Обеспечивает
Расположение винтов	Линейное, одноплоскостное	Линейное, Двухплоскостное	Многоплоскостное
Распределение напряжения		неровное, до 60-70% на крайние винты	Равномерное на все винты
Упругая деформация кости			Сохранена
Возможность индукции потенциалов
Трофические нарушения тканей	Выражены		Ограничены
Функциональная реабилитация	Ограничена	Возможна	Совмещена с периодом консолидации

Особого внимания требует техника оперативного вмешательства, атравматичность оперативного доступа с минимальным скелетированием костных отломков на стороне расположения фиксатора. Важное значение имеет техника репозиции костных отломков и технология фиксации пластины с учётом сохранения кровоснабжения мягких тканей и кости. Целесообразно применение непрямой репозиции в сочетании с открытой, путём простого вытяжения и наружного удержания, что предотвращает прямое манипулирование костными фрагментами и сохранит их кровоснабжение.

При поперечных и близких к ним переломах фиксация пластиной осуществляется 6-8 винтами. При косых и винтообразных переломах1-2 винта проводятся перпендикулярно к линии перелома, что создаёт межфрагментальную компрессию и повышает стабильность фиксации. При остеосинтезе оскольчатых переломов после адаптации костных фрагментов крупные осколки при необходимости фиксируются дополнительными винтами через пластину или вне её. При многооскольчатых переломах для уменьшения вероятности нарушения кровоснабжения костных фрагментов фиксируют только проксимальный и дистальный отломки, что позволяет сохранить длину конечности и правильной оси сегмента, исключает угловые и ротационные деформации.

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Биомеханические принципы интрамедуллярного шинирования обосновал в 1940 году Kuntscher, внедривший методику остеосинтеза интрамедуллярным гвоздём. Шинирование обеспечивает лишь относительную стабильность при отсутствии межфрагментарной компресии. В случае стабильных переломов, оно позволяет раннюю нагрузку весом, что вызывает осевую компрессию между двумя основными фрагментами перелома. Интрамедуллярный гвоздь является устройством, способным нести нагрузку, что позволяет несколько разгрузить область перелома. Активное функциональное лечение, таким образом, возможно в большинстве случаев. В начале 1950-х годов Kuntscher также внедрил интрамедуллярное рассверливание. Это позволило использовать гвозди, которые более точно заполняли диафизарную зону медуллярного канала, что приводило к улучшению фиксации. Выдвинутая Kuntscher концепция «Detensor», «защёлка», (1969) была предшественником современных концепций блокирования гвоздя, которые значительно расширили показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза. В настоящее время применяется обычная методика использования гвоздя и методика применения гвоздя с блокированием.

По анатомическим, биологическим, техническим причинам интрамедуллярный гвоздь применяют для остеосинтеза только бедренной и большеберцовой костей. Оригинальный гвоздь для большеберцовой кости был создан исходя из концепции, что при использовании гибкого гвоздя можно не принимать во внимание индивидуальный осевой изгиб медуллярного канала. Тем не менее, необходимость достижения ротационной стабильности вскоре привела к созданию изгиба Герцога – угла вблизи проксимального угла гвоздя.

ВНЕОЧАГОВЫЕ АППАРАТЫ ДЛЯ ФИКСАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ

Первичными показаниями к наружной фиксации при переломах костей голени являются стабилизация тяжёлых открытых переломов. Другие показания включают в себя первичную стабилизацию при разрушении кости и мягких тканей у более травмированных пациентов, закрытые переломы с сочетанным тяжёлым повреждением мягких тканей (раздавливание мягких тканей, ожоги, заболевания кожи), тяжёлые многооскольчатые диафизарные переломы, временная трансартикулярная стабилизация при тяжёлых повреждениях мягких тканей и связочного аппарата. Наружные фиксаторы обладают уникальной способностью стабилизировать кость и мягкие ткани, находясь на расстоянии от зоны операции или повреждения. В случае их правильного наложения они обеспечивают свободный доступ к соответствующим костным и мягкотканным структурам для их первичной обработки, а также для осуществления вторичных вмешательств, необходимых для восстановления целостности кости и функционального состояния мягкотканного покрова. Интраоперационная травма сосудов. Питающих кость и мягкие ткани, при использовании наружной фиксации минимальна и поэтому риск возникновения инфекции гораздо ниже, чем при использовании метода внутренней фиксации.

По мнению В.И.Стецула и соавт. показаниями для чрескостного остеосинтеза при переломах голени будут являться:

Абсолютно все открытые переломы;

Огнестрельные, многооскольчатые, множественные, неудержимые переломы;

Винтообразные переломы;

Околосуставные переломы.

Противопоказаниями будут являться:

Нарушения психики и критического отношения к своему состоянию:

Возраст менее 5-ти лет:

Острое гнойное воспаление мягких тканей сегмента.

При переломах голени метод чрескостного остеосинтеза применялся в 6,9% всех оперативных вмешательств.

При множественных переломах с обширным разрушением мягких тканей необходима следующая последовательность действий при чрескостном остеосинтезе:

Хирургическая обработка раны(туалет кожи);

Вытяжение за пяточную кость на операционном столе;

Наложение в области метафизов по три перекрещивающихся спицы;

Фиксация их в кольцах;

Дистракция;

Наложение асептической повязки.

Преимуществами применения внеочагового чрескостного остеосинтеза:

Конечность полностью доступна для осмотра, контроля, ухода, ФТЛ, секвестр- и некретомий;

Костные отломки достаточно хорошо фиксировны и репонированы;

Фиксация может быть усилена проведением дополнительных спиц и опор.

При наличии дефекта костной ткани, тактика будет отличаться в зависимости от его величины. Если дефект не более 4-х см., может быть использована компрессия (7-8 дней) с последующей дистракцией до восстановления длины сегмента. При дефекте, превышающем 4 см., или невозможности осуществления дистракции в зоне перелома, производится чрескостный билокальный синхронный компрессионно-дистракционный остеосинтез. При наличии незначительного дефекта мягких тканей с большим костной, производят сближение отломков за счёт билокального последовательного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Изначально наружный фиксатор использовали в качестве первичной операции для заживления мягких тканей, а внутреннюю фиксацию выполняли вторично после решения проблем с мягкими тканями. Теперь количество вторичных операций резко уменьшилось, поскольку наружный фиксатор успешно используют как для первичной, так и для окончательной стабилизации в значительном большинстве случаев.

При тяжёлых открытых переломах необходимо рассматривать две различных ситуации: простые, косые и спиральные переломы с тяжёлым повреждением мягких тканей и сложные переломы с тяжёлым повреждением мягких тканей.

При простом переломе заживление кости происходит через 3-4 месяца при использовании лишь наружного фиксатора. Один или два межфрагментарных шурупа, нейтрализованых унилатеральным фиксатором, могут ускорить заживление кортикального слоя. При тяжёлых сложных переломах рекомендуется вторичная аутогенная трансплантация губчатого вещества кости.

Остаётся, тем не менее, определённое количество случаев, когда необходима вторичная стабилизация. Если имеет место адекватное образование костной мозоли, то часто оказывается достаточным дополнительное наложение гипсовой повязки и увеличение нагрузки весом тела. В случае замедленной консолидации после заживления мягких тканей показана внутренняя фиксация гвоздём или пластиной. Отношение к подобной вторичной операции всё ещё противоречиво. Вопрос о том, должна ли она быть выполнена сразу или с отсрочкой 8-10 дней после удаления винтов Шанца. Это решение целиком зависит от состояния мягких тканей. Если фиксатор находится на месте в течение менее 3-х недель и не было абсолютно никаких признаков воспаления, то его удаление необходимо произвести одновременно с выполнением внутренней фиксации. Если фиксатор был имплантирован более 3-х недель назад, его необходимо удалить, а конечность временно стабилизировать в гипсе на 8-10 дней, а затем, под прикрытием антибиотиков, выполнить внутреннюю фиксацию гвоздём или пластиной с минимальным риском инфицирования.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Основным препятствием к широкому применению накостного остеосинтеза при лечении переломов костей является высокий риск гнойных осложнений. В этой связи, с целью профилактики и лечения различных осложнений после металлоостеосинтеза переломов необходимо применение патогенетически обоснованной терапии, которая предусматривает применение анестетиков, спазмалитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, антигистаминовых препаратов, витаминов, гормонов, ферментов и их ингибиторов, противовоспалительных и антибактериальных препаратов, биологических стимоляторов, иммуномодуляторов и форсированной дегидратации.

По исследованиям ряда авторов региональная селективная инфузионная терапия повышает жизнеспособность и репаративную активность тканей, улучшает их трофику, нормализует венозный отток. Быстрое восстановление адекватного регионарного кровотока создаёт благоприятные условия для заживления ран, сокращает число гнойных осложнений, обеспечивает оптимальные условия для репаративных процессов.

Наиболее частыми осложнениями чрескостного остеосинтеза являются гнойно-воспалительные процессы, развивающиеся в мягких тканях и костях вокруг фиксирующих спиц и стержней. Воспаление мягких тканей вокруг спиц при остеосинтезе аппаратами Илизарова отмечено в 16,3% случаев. Более тяжёлым осложнением внеочагового остеосинтеза является «спицевой остеомиелит» (0,8 – 6,4% случаев по данным Поповой Л.А., 1994г.). Другим осложнением является переломы стержней (до 1,9% по тем же данным).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Диафизарные переломы костей голени возникают у пациентов наиболее активного и трудоспособного контингент населения, средний возраст 20 - 40 лет, с высокими требованиями к качеству жизни.

2. Переломы голени характеризуются следующими особенностями:

Частотой открытых и инфицированных переломов в связи с тем, что большеберцовая кость лежит поверхностно, сразу же под кожей;

Тенденцией к повторным смещениям после спадения отёка, в особенности при косых и винтообразных переломах;

Серьёзным нарушением функции при отсутствии точного восстановления оси конечности, поскольку оси движения коленного и голеностопного суставов параллельны;

Ясно выраженной деформацией при отсутствии точного сопоставления отломков ввиду близости расположения большеберцовой кости к коже;

Частотой случаев медленного срастания отломков из-за недостаточного кровоснабжения кости;

Частотой несрастания переломов при отсутствии своевременного диагностирования замедленного срастания и недостаточной иммобилизации;

Тенденцией к образованию отёков стопы и голени после снятия гипсовой повязки;

Тенденцией к образованию когтевидных пальцев при отсутствии ранних активных упражнений.

3. Диагностика переломов не вызывает сложностей в связи с тем, что большеберцовая кость находится близко под кожей и даже без применения специальных методов исследования легко выявляется.

4.Основным методом лечения остается хирургический метод в связи с высокой частотой неудержимых и невправимых переломов и хорошими функциональными результатами после адекватно проведенных оперативных вмешательств. Важным принципом лечения больных этой категории является «адекватность хирургического лечения», сочетающая его радикальность и стремление получить наилучшие функциональные результаты.

Полковник медицинской службы

А. Печкуров

Содержание статьи

Диафизарные переломы составляют около 30% от общего числа переломов костей голени.
Среди диафизарных переломов костей голени преобладают переломы обеих костей. Изолированные переломыбольшеберцовой кости наблюдаются несколько реже, особенно редко отмечаются переломы малоберцовой кости. При диафизарных переломах костей голени наиболее часто встречаются смещения отломков по ширине, затем смещения по длине, под углом и, наконец, вокруг своей оси.
В числе смещений по ширине преобладают смещения дистального отломка кзади и кнаружи. Неустраненное смещение отломков по ширине оказывает неблагоприятное влияние на течение процесса сращения перелома. При смещении отломков по ширине на 1/2-2/3 площади поперечного сечения кости отмечается замедление срока консолидации отломков, а более значительные смещения, нарушающие контакт между отломками, могут служить причиной несращения перелома.
Смещения отломков по длине сравнительно редко превышают 1,5-2 см, однако устранение их все же необходимо для достижения хорошего сращения отломков и восстановления функциональной длины конечности. Неустраненные смещения под углом, открытым кпереди, делают возможной нагрузку поврежденной конечности лишь при условии рекурвации коленного сустава. Неустраненные смещения под углом, открытым кнаружи, обусловливают чрезмерную нагрузку внутреннего края стопы, чем способствуют развитию плоскостопия.
Не менее неблагоприятными являются также смещения отломков вокруг своей оси.

Симптомы диафизарных переломов костей голени

Степень и характер деформации при диафизарных переломах костей голени зависят от особенностей смещения отломков. При внимательном осмотре конечности удается отметить угловое искривление оси голени, ротацию дистального ее отдела.
Наиболее постоянными признаками диафизарных переломов костей голени следует признать локальную болезненность и невозможность опоры на поврежденную ногу, которые приобретают особенно важное значение при изолированных переломах большеберцовой кости и переломах обеих костей голени без смещения. Для изолированных переломов малоберцовой кости наиболее характерным признаком является локальная болезненность по ходу малоберцовой кости. Опорная функция и функция смежных суставов при этих переломах могут быть не нарушены.
Из других признаков диафизарных переломов костей голени следует отметить припухлость, повышение местной температуры, быстрое появление кровоподтека, возникновение которых связано с поверхностным расположением костей голени. Довольно часто при диафизарных переломах костей голени наблюдается образование пузырей в связи с наступающим резким нарушением лимфо- и кровообращения в конечности.

Прогноз диафизарных переломов костей голени

Прогноз диафизарных переломов костей голени в значительной степени зависит от возраста больного: сращение переломов у детей происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Срок консолидации переломов обеих костей голени более длительный, чем переломов большеберцовой и особенно малоберцовой костей.Большое значение для сращения переломов имеет также степень повреждения окружающих тканей, особенно периоста.

Лечение диафизарных переломов костей голени

При вправлении диафизарных переломов костей голени наибольшее внимание уделяется устранению смещений отломков под углом и вокруг своей оси, которые наиболее резко сказываются на функции конечности. При устранении смещения отломков по ширине предусматривается создание хорошего контакта между отломками, что необходимо для нормального течения процесса регенерации костной ткани.
Вправление диафизарных переломов костей голени достигается различными методами. Наиболее часто применяется одномоментное ручное вправление, показанием к которому служат свежие поперечные переломы, свежие косые, винтообразные и многооскольчатые переломы, не сопровождающиеся значительным смещением по длине, переломы со смещением под углом и все переломы костей голени у детей.
Ручное одномоментное вправление производят под местным обезболиванием, для чего в область перелома вводят 20-30 мл 1 % раствора новокаина. Больного укладывают на стол в положении на спине. Поврежденной конечности придают полусогнутое положение, для обеспечения которого под бедро подкладывают клинообразную подставку. Первый помощник захватывает правой рукой пятку и прилежащую часть ахиллова сухожилия, а левой-тыл стопы; второй помощник фиксирует обеими руками область коленного сустава. Осуществляя тягу и противотягу, помощники постепенно устраняют смещение по длине, что устанавливается сравнительным измерением длины голени. После этого первый помощник, придавая стопе правильное положение, устраняет смещение отломков вокруг оси путем давления и противодавления кистями рук во встречном направлении. Врач устраняет также и смещение под углом: для этого он создает упор рукой в область вершины искривления при одновременном отклонении дистального отдела голени в одноименную сторону.
Для удержания отломков во вправленном положении накладывают гипсовую повязку. При диафизарных переломах костей голени фиксацию отломков целесообразнее всего осуществлять U-Образной гипсовой повязкой до коленного сустава (переломы в нижней и средней трети голени) или циркулярной бесподкладочной повязкой до средней трети бедра, если имеется перелом кости в верхней трети голени.
Если одномоментное вправление не удается, показано применение скелетного вытяжения.
Скелетная тяга осуществляется с помощью клемма за лодыжки голени или спицы, введенной в пяточную кость или в нижний мегафиз большеберцовой кости. Голень укладывают на ортопедическую подушку или металлическую шину при сгибании коленного сустава под углом 150°. Первоначальный груз в 3 кг увеличивают постепенно в течение первых 2-3 дней до 5-8 кг. После устранения смещения отломков по длине устраняют смещение по ширине и под углом с помощью боковых вправляющих петель, обеспечивающих постепенное и очень щадящее воздействие на область перелома.
По достижении вправления с помощью постоянного скелетного вытяжения груз на скелетной тяге постепенно уменьшают до 3 кг. На этом уровне его оставляют до наступления первичной консолидации (3-4 недели), затем, не снимая скелетной тяги, накладывают гипсовую повязку. Спицу удаляют, когда затвердеет гипсовая повязка. При наложении циркулярной бесподстилочной гипсовой повязки рекомендуется вгипсовывать стремя и разрешать ходьбу с нагрузкой на конечность.
При использовании U-образной гипсовой повязки первоначально накладывают гипсовый пласт по боковым поверхностям голени от суставной щели коленного сустава по наружной поверхности, огибая подошвенную поверхность стопы, до суставной щели коленного сустава по внутренней поверхности. Гипсовые кольца располагают с учетом уровня перелома с тем, чтобы одно из колец хорошо охватывало область перелома. После наложения гипсовой повязки больному назначают постельный режим и возвышенное положение для поврежденной конечности. Следует обращать внимание на плотность прилегания повязки. При нарастании отека или спадении его производят смену 1-2 колец или всех трех.
В последние годы значительный интерес привлекает оперативный метод лечения переломов, который наряду с абсолютными показаниями применяется в настоящее время также и по относительным показаниям. К числу абсолютных показаний для оперативного лечения диафизарных переломов костей голени относится интерпозиция мягких тканей и неэффективность других методов вправления.
К числу относительных показаний следует отнести косые и винтообразные переломы, при которых оперативным путем легче достигается точное анатомическое сопоставление отломков и обеспечиваются условия для наиболее ранней функциональной нагрузки поврежденной конечности. Открытое вправление при диафизарных переломах голени целесообразно сочетать с остеосинтезом большеберцовой кости.
Остеосинтез большеберцовой кости осуществляется с помощью костного трансплантата, металлической пластинки (Лена, К. М. Климова, Н. В. Новикова), металлического стержня и проволоки.
Учитывая анатомо-физиологические особенности большеберцовой кости, наиболее простым и щадящим методом остеосинтеза этой кости следует признать наложение проволочных круговых швов, которые обеспечивают удержание отломков во вира пленном положении до наступления сращения.
После этого поврежденную голень целесообразно фиксировать гипсовой повязкой с целью профилактики возможных угловых смещений в связи с ранней активной функциональной терапией.
Прекращается фиксация лишь после того, как больной начнет полностью нагружать поврежденную конечность: в среднем через месяц при изолированных переломах малоберцовой кости и через 3-4 месяца при изолированных переломах большеберцовой кости и переломах обеих костей голени.
После снятия гипсовой повязки больному назначают теплые ножные ванночки, лечебную гимнастику и массаж. При наличии выраженных остаточных явлений после перелома (ограничение движений в голеностопном суставе, атрофия мягких тканей, отечность) назначают более энергичные тепловые процедуры вплоть до грязелечения.
В зависимости от сроков сращения переломов устанавливают сроки нетрудоспособности больных. При изолированных переломах малоберцовой кости срок нетрудоспособности больных равен 5 неделям, при изолированных переломах большеберцовой кости и при переломах обеих костей голени 3-4 месяцам. Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, после перелома большеберцовой или обеих костей голени приступают к работе на 2-3 недели позже указанного срока.

24228 0

Лечение диафизарных переломов костей голени остается одной из важнейших проблем травматологии. По данным НИИСП им. Н. В. Склифосовского, они составляют до 14% от всех травм опорно-двигательного аппарата.

Временная нетрудоспособность пострадавших с диафизарными переломами голени колеблется в широких пределах: от 3—4 мес при изолированных переломах больше-берцовой кости без смещения до 5—7 мес при переломах со смещением, иногда достигает 9—10 мес. Процент первичного выхода на инвалидность в результате диафизарных переломов голени составляет от 5,1 до 39,9. В структуре инвалидности переломы голени также занимают ведущее место и составляют от 7 до 37,6% от всех травм опорно-двигательного аппарата.

Длительная нетрудоспособность и высокий процент первичного выхода на инвалидность можно объяснить большим количеством осложнений, которые встречаются как при оперативном лечении, так и при классических консервативных способах. Все это в значительной мере обусловлено анатомическими особенностями голени. Большеберцовая кость является основной опорной костью, от целости которой в основном зависит функции голени. Кость расположена эксцентрично и соединена с малоберцовой костью плотной межкостной мембраной, играющей существенную роль в характере смещения отломков. Мышцы расположены по задней и наружной поверхностям и прикрепляются на уровне верхней и средней третей голени, на нижней трети прикрепления мышц нет. Передневнутренняя поверхность голени мышц не имеет. Отсутствием мышечного футляра можно объяснить сравнительно большее количество отломков, переломов со смещением в нижней трети по сравнению с переломами в верхней трети.

По данным НИИСП им. Н. В. Склифосовского, переломы в средней трети голени составили 55,7%, в нижней трети — 38,9%, в верхней трети — 4,5%, двойные — 0,9%. Смещение отломков по ширине при переломе обеих конечностей зависит от направления внешней силы. Смещение в сторону в зависимости от механизма его возникновения не может быть типичным, однако вследствие эластической ретракции мышц при прочих равных условиях периферический отломок имеет тенденцию к смещению кпереди и внутрь. Ретракция мышц вызывает угловое смещение, а при наличии бокового смещения — и по длине. Угловое смещение вследствие эластической ретракции мышц и силы тяжести 368 чаще всего наблюдается под углом, открытым кнаружи. Смещение отломков при косых и винтообразных переломах зависит от направления плоскости излома.

Переломы голени возможны от прямого воздействия, при этом возникают поперечные и оскольчатые переломы одной или обеих костей. От непрямого воздействия при вращении тела с фиксированной стопой возникают винтообразные переломы обеих костей голени, реже — одной большеберцовой. Винтообразные переломы являются наиболее распространенными и составляют в среднем 40% от числа других видов переломов голени.

Диафизарные переломы голени часто сопровождаются смещением отломков (80% случаев). Отломки вправляются с трудом, после вправления нередко наступает вторичное смещение.

Диагностика переломов обеих костей голени или только большеберцовой не представляет трудностей. Болыпеберцовая кость на всем протяжении по передневнутренней поверхности покрыта кожей без мышц и легко может быть пальпирована. При пальпации следует выявить локальную болезненность, а при внимательном осмотре иногда можно определить и характер линии перелома. В случае переломов обеих костей голени четко определяются деформация, крепитация, подвижность костных отломков.

Изолированный перелом малоберцовой кости для диагностики труден, особенно в верхней трети, где много мышц. Единственным признаком перелома является болезненность при пальпации. Если диагноз вызывает сомнение, то при оказании первой помощи надо поступать, как при переломе.

Для уточнения диагноза необходимо получить рентгеновский снимок в двух проекциях. При наличии винтообразного перелома большеберцовой кости в нижней трети следует проверить состояние малоберцовой кости в средней и нижней третях и убедиться в отсутствии перелома ее, поэтому надо сделать рентгенограмму всего сегмента голени.

Лечение диафизарных переломов обеих костей голени независимо от локализации не имеет принципиальных различий. Эти переломы всегда сопровождаются смещением костных отломков, поэтому при поступлении больного в стационар целесообразно применить постоянно скелетное вытяжение.

Постоянное вытяжение может быть самостоятельным методом лечения или комбинированным с последующим применением гипсовой повязки или оперативного лечения. В период лечения больного на вытяжении надо убедиться в возможности репозиции перелома, интерпозиции тканей, состоянии кожи мягких тканей поврежденной конечности, оценить общее состояние больного для определения последующей тактики лечения. В зависимости от опыта врача можно, минуя постоянное вытяжение, применить тот или иной метод консервативного или оперативного лечения.

Постоянное вытяжение осуществляют на стандартной шине. Предварительно проводят анестезию места перелома: вводят в гематому 20—25 см3 2% раствора новокаина. В пяточную кость вводят спицу и натягивают скобой. Большое значение для репозиции перелома имеет создание ложа на шине для голени и бедра. Для этого на шину должны быть надеты два гамачка с тесемками: один для голени, другой для бедра. Натягивать гамачок надо нетуго, чтобы создать ложе по форме икроножной мышцы. Изменяя натяжение гамачка, можно придать различное положение костным отломкам. В практике укоренилось бинтование шины марлевыми бинтами с целью создания ложа. Это неверно и недопустимо, так как теряется смысл возможности репозиции костных отломков с помощью гамачков.

Ногу укладывают на шину, стопу укрепляют в вертикальном положении: приклеивают клеолом на стопе бинт или надевают на подошву чулок-гамачок. Для вытяжения голени вешают груз 6—8 кг и через 20—30 мин репонируют перелом с учетом имеющегося смещения отломков. Продольная тяга осуществляется грузом за скобу, что ликвидирует смещение по длине и под углом. При поперечных переломах часто остается неликвидированным вальгусное положение, что в случае срастания перелома резко нарушает функцию суставов. В норме голень имеет некоторое искривление кнутри, т. е. варусное положение. Для ликвидации вальгусного положения применяют боковые тяги с помощью мягких колец или прибинтовывают пелот. Вальгусное положение можно исправить поворотом стопы кнутри и зафиксировать в этом положении стопу на специальной шине. Смещение костных отломков кпереди и кзади достигается натяжением гамачка.

После репозиции перелома уменьшают груз до 3—5 кг, что достаточно для удержания отломков в правильном положении. Затем делают контрольный рентгеновский снимок. В течение первых 3 нед необходимо ежедневно контролировать положение ноги на шине и возможность возникновения вторичных смещений костных отломков. Контроль осуществляет весь медицинский персонал, имеющий отношение к лечению больного, и сам больной. Если больной не может контролировать положение ноги на скелетном вытяжении, то лечение этим методом бессмыс­ленно.

Клиническим контролем срастания голени является возможность активно поднять голень при снятом грузе, при этом больной не должен ощущать болей в области перелома. Перелом голени срастается при нормальном течении репаративного процесса через 1,5— 2 мес. Этот срок является сроком клинического срастания, когда образуется только периостальная мозоль, достаточная, чтобы больной ходил с костылями, осуществляя дозированную нагрузку на ногу. После того как снято вытяжение, больной ходит с костылями еще 1,5—2 мес, касаясь пола поврежденной ногой и постепенно увеличивая нагрузку. Затем такой же срок ходит с палочкой. Лечение перелома костей голени постоянным вытяжением занимает 5—6 мес. Постоянное вытяжение необходимо с первых дней сочетать с лечебной гимнастикой, которая заключается в активных движениях стопой, пальцами и напряжением мышц.

Метод постоянного вытяжения должен соответствовать следующим требованиям: обеспечить раннюю и удовлетворительную репозицию отломков, оптимальную тягу мышц, исключить ретракцию мышц в патологическом положении костных отломков, своевременно предупредить и устранить ущемление мягких тканей между отломками, обеспечить надежную консолидацию костных отломков, сохранить физиологический тонус мышц поврежденной конечности и функцию близлежащих суставов, поддержать тонус всего организма.

Сложности в выполнении указанных требований скелетного вытяжения связаны прежде всего с несовершенством используемого оборудования — единственной выпускаемой промышленностью стандартной шины Белера для лечения переломов голени. Эта шина выпускается одного размера с постоянными тазобедренным и коленным углами, что не позволяет во многих случаях обеспечить положение покоя и расслабления мышц. Роликовые блоки, которыми оснащена шина Белера, плохо вращаются, из-за чего теряется часть тяги. Увеличивают массу груза, требуемого для репозиции отломков, и применяемые для его подвески матерчатые шнуры вместо капроновой лески. Использование детально разработанной системы демпферного скелетного вытяжения позволяет уменьшить груз для репозиции. Отпала необходимость подъема ножного конца кровати для противотяги, что привело к снижению летальности в группе пожилых больных от обострения сопутствующих сердечно-легочных заболеваний.

Для устранения смещений под углом во фронтальной плоскости, как и для устранения смещений по ширине, стандартная шина Белера приспособлений не имеет. Наиболее часто для устранения этих видов смещения применяют ватно-марлевые петли с грузами, прижимные пелоты и т. д. Эти способы репозиции нефизиологичны, так как в результате длительного давления петель и пелотов на голень нарушается местное кровообращение, развивается отек конечности с явлениями хронической венозной недостаточности, постоянное давление на мягкие ткани, сосуды, нервы может привести к их повреждению. Более совершенным способом устранения смещений по ширине и варусно-вальгусных деформаций является боковое демпферированное скелетное вытяжение. Оно осуществляется двумя штыкообразно изогнутыми спицами, проведенными навстречу друг другу вблизи места перелома; за эти спицы через демпферные пружины производится скелетное вытяжение.

Отрицательными сторонами метода следует считать дополнительную травматизацию мягких тканей и потенциальную возможность инфицирования области перелома. Для устранил ротационного смещения периферического отломка болыпеберцовой кости и его стабилизации на шине Белера существует множество приспособлений, большая часть которых сводится к подвешиванию натянутой в скобе спицы к поперечной перекладине шины Белера или ее модификаций. Для этой цели используют полоски бинта, пружины, капроновые нити и т. д., снабженные тем или иным механизмом для регулирования их длины и, следовательно, коррекции ротационного смещения. Можно устранять ротационное смещение прикреплением к стопе специального подстопника, который в свою очередь подвешивается к поперечной перекладине шины Белера.

Наиболее совершенной для репозиции и стабилизации отломков в достигнутом положении является созданная в НИЙСП им. Н. В. Склифосовского специальная шина для лечения переломов голени. Эта шина позволяет устранить укорочение, угловые и ротационные смещения, а также стабилизировать дистальный отломок в достигнутом положении.

Лечение переломов костей голени на шине осуществляется следующим образом. После обезболивания области перелома, проведения спицы через пяточную кость и натяжения ее в скобе конечность укладывают на шину, предварительно затянутую гамачком. Спицу, натянутую в скобе, закрепляют в фиксаторах стоек, что придает дистальному костному отломку устойчивость при вытяжении. К скобе присоединяют демпферную пружину и шнур, который перекидывают через блок и на нем подвешивают необходимый для скелетного вытяжения груз. Уложив голень на шину, моделируют гамачок под голенью, причем гамачок должен заканчиваться на 2—3 см дистальнее области перелома голени. Такое положение конечности на шине обеспечивает возможность свободной манипуляции с периферическим отломком голени при репозиции.

Репозицию осуществляют следующим образом. Смещение по длине устраняют путем подбора груза на скелетном вытяжении. Опосредованное крепление периферического отломка голени на подвижной каретке, передвигающейся на шарикоподшипниках по направляющим, обеспечивает постоянство направления и плавность вытяжения отломков костей.

Устранение смещения отломков под углом в сагиттальной плоскости достигается регулировкой высоты штока: вращением гайки высоту штока увеличивают (для устранения угла, открытого кзади) или уменьшают (для устранения угла, открытого кпереди). Угловые смещения отломков во фронтальной плоскости устраняют приведением или отведением периферического отломка. Для этого изменяют положение поперечного стержня в горизонтальной плоскости. Изменением положения этого же стержня в вертикальной плоскости устраняют ротационные смещения периферического отломка.

Правильность положения отломков костей голени после репозиции контролируют по рентгенограммам. При необходимости устраняют остающиеся виды смещений.

Скелетное вытяжение осуществляют до образования первичной костной мозоли, после чего накладывают гипсовую повязку. Отрицательной чертой постоянного вытяжения при лечении переломов голени является длительный срок пребывания больного в лежачем положении. Для сокращения постельного режима возможно сочетание вытяжения с гипсовой иммобилизацией. Через 3—4 нед с момента травмы больного можно освободить от скелетного вытяжения и перевести на гипсовую повязку. К этому времени образуется первичная костная мозоль, т. е. происходит клиническое срастание перелома, и можно не опасаться вторичного смещения отломков.

Гипсовые повязки, наложенные на голень, могут быть классическими — от средней трети бедра до кончиков пальцев и укороченными, оставляющими свободным от фиксации смежный коленный сустав. Эти повязки получили название функциональных. Консервативное лечение проводят по следующим показаниям: при косых, оскольчатых, винтообразных и поперечных переломах голени, если в остром периоде устранены угловое, ротационное смещение и укорочение, смещение по ширине не превышает х/3 диаметра болыпеберцовой кости. Допустимы угловые смещения до 5°: при переломах без смещения; при закрытых и переведенных в закрытые открытых переломах голени со смещением и без смещения; при переломах на уровне нижней, средней и верхней третьей диафиза, а также при переломах дистального метаэпифиза.

Противопоказаниями являются: неустранимость углового, ротационного смещений, укорочения, полное смещение по ширине; интерпозиция мягких тканей; отсутствие контакта с больным. Угловые, ротационные смещения и укорочение обычно легко устраняются консервативными способами. Смещение по ширине трудно устранить полностью без операции. При условии, что перелом сросся, такое смещение не нарушает ни функции, ни косметики. Это же относится и к небольшим угловым деформациям. Следует подчеркнуть, что и в функциональном, и в косметическом отношении небольшой варус предпочтительнее вальгуса, а угол, открытый кпереди, — углу, открытому кзади.

Весь курс функционального лечения переломов голени можно разделить на 4 этапа.

I этап — период с момента поступления больного в стационар .

Первичная иммобилизация в остром периоде ничем не отличается от общепринятой методики.

При поступлении после рентгенографии производят анестезию места перелома 20—30 мл 2% раствора новокаина. Если перелом со смещением, то под местной анестезией проводят спицу через пяточную кость и налаживают скелетное вытяжение на стандартной шине.

При переломах без смещения после анестезии накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету до средней трети бедра, конечность укладывают в возвышенном положении. Иммобилизация гипсовой лонгетой может быть произведена и при стабильных переломах без укорочения после одномоментного устранения угловых и ротационных смещений.

Очень важно, чтобы ранний посттравматический отек полностью прошел. Если циркулярную повязку накладывают на отечную ногу, то через несколько дней неизбежно теряется плотность ее подгонки, между кожей голени и гипсом появляется пустота и отломки смещаются.

Недопустимо наложение циркулярной гипсовой повязки непосредственно после травмы. Нарастающий отек и гематома могут вызвать сдавление и некроз мягких тканей.

При переломах без смещения первичная иммобилизация проводится в течение 3—14 дней, при переломах со смещением — от 2 до 4 нед.

II этап — фиксация перелома циркулярной гипсовой повязкой .

1. Циркулярная гипсовая повязка с каблуком. На ногу от пальцев до нижней трети бедра надевают тонкий хлопчатобумажный чулок промышленного образца. Под среднюю треть бедра устанавливают упор и осуществляют продольную тягу за спицу со скобой с помощью ассистента или груза с силой, исключающей образование угла, открытого кпереди. Больному рекомендуют полностью расслабить мышцы голени и бедра, этому же способствует полусогнутое до 130—140° положение колена. Затем накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету толщиной в 8—10 слоев от конца пальцев до уровня бугристости большеберцовой кости. Спереди края лонгеты должны перекрыться. Повязку укрепляют циркулярными турами 2—3 гипсовых бинтов средней величины. При переломах нижней и средней третей голени верхний край повязки спереди заканчивается у нижнего полюса надколенника и полого спускается по бокам кзади до уровня бугристости большеберцовой кости, позволяя полный объем движений в коленном суставе.

До застывания гипса необходимо удерживать стопу под углом 90°, тщательно отмоделировать повязку над сводом стопы, областью- мыщелков большеберцовой кости и головки малоберцовой, областью лодыжек, передневнутренней поверхности большеберцовой кости. В верхней и средней третях голени повязку моделируют таким образом, чтобы ее поперечный срез приблизился по форме к треугольнику. Для этого нужно убрать упор из-под бедра, выпрямить колено и прижать влажную еще повязку к поверхности стола, поглаживая ладонями передние внутреннюю и наружную поверхности повязки на уровне верхней и средней третей; задняя поверхность повязки станет уплощенной. Такое моделирование создает большую ротационную стабильность. При переломах верхней трети голени повязку наращивают проксимально циркулярными турами гипсового бинта до уровня верхнего полюса надколенника (коленный сустав согут под углом 170°). Положение отломков контролируется рентгенологически. Затем удаляют скобу и спицу и к повязке пригипсовывают каблук с точкой опоры чуть кпереди от продольной оси большеберцовой кости. Когда гипс подсохнет, через 1—2 сут верхний край повязки, наложенной на голень, моделируют.

При лечении скелетным вытяжением часто не удается полностью устранить вальгусные деформации только тягой по оси. Целесообразность использования боковой тяги пелотом сомнительна, так как постоянное локальное давление может привести к некрозу мягких тканей. Можно рекомендовать одномоментную коррекцию оставшихся угловых смещений в момент наложения гипсовой повязки. После этого производят рентгенографию; повязка сохнет в течение 2 сут. В эти дни больной привыкает к вертикальному положению, сидит, свесив ноги, при отсутствии головокружения начинает ходить с костылями, не наступая на сломанную ногу.

Как только гипсовая повязка полностью высохнет, больному рекомендуют ходить при помощи двух костылей с дозированной нагрузкой на ногу. Величина нагрузки контролируется самим больным: он должен ориентироваться на болевые ощущения. Нагрузку увеличивают постепенно до болевого синдрома.

Через 3—5 дней ходьбы с нагрузкой следует сделать контрольную рентгенографию для выявления возможных вторичных смещений. Если появилось угловое смещение, то его можно исправить в этой же гипсовой повязке. Для этого гипс рассекают поперечно на уровне перелома на 3А периметра со стороны, куда открыт угол. Производят коррекцию деформации и в образовавшуюся щель вставляют гипсовый клин. Дополнительно повязку укрепляют циркулярными турами одного гипсового бинта. Повторяют рентгенографический контроль. После суточного перерыва осевая нагрузка возобновляется. Больного можно выписать из стационара сразу после наложения циркулярной гипсовой повязки с каблуком, если есть уверенность в том, что он самостоятельно выполнит нагрузочный режим. Пациент приходит на осмотр через неделю с контрольными рентгенограммами. В противном случае лучше обучить больного навыками ходьбы в стационаре.

При низких метафизарных и эпиметафизарных переломах циркулярная повязка с каблуком остается на весь период иммобилизации, в среднем до 2,5 мес со дня травмы. При прочих переломах повязку заменяют на «гильзу».

2. Циркулярная гипсовая повязка «гильза». На ногу надевают чулок и устанавливают подбедренный упор, как описано ранее. Пятка опирается на стол. На стопу от основания пальцев до уровня на 3—4 см выше суставной щели голеностопного сустава накладывают цинк-желатиновую повязку толщиной в 3—5 слоев мягкого марлевого бинта и в течение нескольких минут ей дают подсохнуть. Раскатывают гипсовую лонгету в форме усеченного конуса длиной от верхушки наружной лодыжки до нижнего полюса надколенника. На нижней узкой стороне лонгеты делают Т-образный разрез и накладывают ее на переднюю поверхность диафиза голени. Спереди край повязки (горизонтальная часть Т-образного разреза) располагается на 1,0—1,5 см выше уровня щели голеностопного сустава. Из боковых частей лонгеты формируют плотно прилегающие к лодыжкам накладки. Задний край повязки по уровню соответствует переднему. Лонгету фиксируют циркулярными турами 2—3 гипсовых бинтов средней величины. На область голеностопного сустава накладывают 8-образую повязку из мягкого марлевого бинта для точного моделирования нижнего края повязки по форме лодыжек и высыхания гипса в таком положении. Через 1—2 сут мягкий бинт снимают.

Гипсовая повязка «гильза» позволяет полный объем движений в коленном и голеностопном суставах. Эластичная цинк-желатиновая повязка, практически не затрудняя движений голеностопного сустава, сдерживает отек стопы. Кроме того, склеиваясь с гипсом, такая повязка в некоторой мере увеличивает стабильность положения «гильзы» на диафизе голени. При отсутствии пасты Уна эта часть повязки может быть выполнена из эластичного наголеностопника промышленного образца.

III этап — наложение циркулярной повязки «гильза» и ходьба с полной нагрузкой на ногу.

Повязку накладывают после того, как больной начал ходить в циркулярной повязке с каблуком с полной нагрузкой, не испытывая при этом болей в месте перелома. Такой навык больные приобретают обычно ко 2-му месяцу со дня травмы. Смена повязки возможна как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. После снятия гипса проводится клинико-рентгенологический контроль сращения и положения отломков. Обычно к этому моменту патологической подвижности в месте перелома уже нет. Если выявляется ограниченная тугая подвижность, то после наложения «гильзы» следует повторить рентгенографию для оценки оси голени. При наличии выраженной безболезненной подвижности в месте перелома необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Ходьбу с полной нагрузкой на ногу возобновляют через 1—2 дня, т. е. после высыхания повязки. Первые дни больному рекомендуют ходить осторожно, даже с костылями, чтобы дать возможность голеностопному суставу адаптироваться к внезапно возвращенной подвижности. После приобретения достаточных навыков и уверенности больные могут начать приступать на пятку и носок.

При косых, винтообразных и оскольчатых закрытых переломах иммобилизация продолжается в среднем до 2,5 мес со дня травмы. Сроки увеличивают на 2—3 нед при поперечных и открытых переломах, а также в случае, если при смене гипсовой повязки в месте перелома определялась подвижность и если больной длительное время ходил с костылями, не полностью нагружая ногу. Иммобилизация прекращается по достижении клинического сращения перелома: отсутствие патологической подвижности и болей при осевой и угловых нагрузках. На рентгенограммах линия перелома еще прослеживается. В целом при использовании повязки «гильза» врач не ограничен в сроках иммобилизации боязнью развития контрактур суставов. Больным она доставляет гораздо меньше неудобств, они могут ходить в обычной обуви. Чрезмерно затягивать иммобилизацию не рекомендуется, так как повязка, жестко ограничивая мышцы голени, препятствует окончательному восстановлению их массы и силы, не позволяет полностью разработать движения в голеностопном суставе.

В ряде случаев повязку «гильза» можно наложить сразу после периода первичной иммобилизации, минуя циркулярную гипсовую повязку с каблуком: при переломах верхней и средней третей без смещения, трещинах, стабильных изолированных переломах большеберцовой кости. Обычно 2-й период иммобилизации необходим. Исключение движений голеностопного сустава и, следовательно, движений мышц и сухожилий в зоне перелома создает большой комфорт, уменьшает болевые ощущения и больной может быстрее достигуть полной нагрузки на ногу при ходьбе.

IV этап — период окончательной реабилитации .

После снятия гипса проводится клинико-рентгенологический контроль. Если иммобилизация проведена без смены гипсовой повязки, то после ее снятия реабилитационные мероприятия направлены в основном на разработку движений в голеностопном суставе. Больным рекомендуют перейти на ходьбу при помощи костылей на 1—2 нед для адаптации сустава к подвижности, нагрузку на ногу при этом следует сохранить. Проводятся активная лечебная гимнастика, массаж, физиопроцедуры.

После прекращения иммобилизации «гильзой» объем движений голеностопного сустава составляет 70—80% от объема движений сустава интактной конечности. Больные могут ходить без дополнительной внешней опоры, часть из них практически не хромает и по сути не нуждается в какой-либо специальной реабилитации. Лица умственного, легкого физического труда и учащиеся иногда могут быть сразу выписаны на работу. У других больных реабилитация направлена прежде всего на восстановление силы мышц голени.

Функциональный метод лечения перелома голени укороченной гипсовой повязкой высокоэффективен и позволяет добиться выздоровления в среднем за 5 мес. Функциональная активность не препятствует, а, наоборот, способствует консолидации перелома. Ранняя осевая нагрузка, активные движения в коленном суставе улучшают кровообращение, практически исключают атрофию мышц и остеопороз, стойкие контрактуры суставов. Окончательная реабилитация не вызывает затруднений. Позднее введение осевой нагрузки, наоборот, ухудшает функциональные результаты.

Оперативное лечение

Показания для операции при переломах голени следующие: 1) консервативно невправимые переломы; 2) двойные переломы большеберцовой кости с большим смещением; 3) интерпозиция тканей; 4) опасность нарушения целости кожи костными отломками, сдавление периферических нервов и кровеносных сосудов; 5) открытые переломы.

Операцию при переломах обеих костей голени надо проводить только на большеберцовой кости, так как при восстановлении ее целости малоберцовая кость, как правило, срастается. Оперативное вправление отломков без дополнительной их фиксации на современном этапе недопустимо.

При диафизарных переломах голени в отличие от диафизарных переломов других локализаций остеосинтез большеберцовой кости с успехом можно выполнять всеми существующими в настоящее время фиксаторами: экстрамедуллярными (винты, болты, пластины), интрамедуллярными (стержни, штифты), в неочаговыми аппаратами (Илизарова, Калнберза, Волкова—Оганесяна и др.). Этому способствуют простота оперативных доступов и относительная легкость вправления костных отломков благодаря отсутствию мышечного слоя на передневнутренней поверхности большеберцовой кости. В литературе существует много мнений, доказывающих преимущество одного вида остеосинтеза перед другим. Спор этот беспредметный, поскольку при правильно проведенном остеосинтезе и отсутствии послеоперационных осложнений все методы позволяют восстановить нормальную функцию голени не ранее 4—5 мес. Результаты лечения зависят не только от метода остеосинтеза, но и от профессиональных навыков и умения врача.

Преимущество надо отдавать тому виду остеосинтеза, который, во-первых, является менее травматичным, а также удобным для больного в послеоперационном периоде; во-вторых, дает возможность оставить больного в послеоперационном периоде без внешней гипсовой фиксации, начать раннюю нагрузку на конечность и обеспечить движения в крупных суставах.

Остеосинтез большеберцовой кости металлическими винтами или болтами удобен при винтообразных переломах с длинной линией излома. Метод прост, позволяет достигнуть хорошего сопоставления костных отломков и неподвижности их. В послеоперационном периоде следует накладывать гипсовую повязку на голень на срок не менее 2 мес.

Остеосинтез большеберцовой кости пластинкой можно применять при всех видах переломов. Лучше пользоваться прочной металлической пластинкой на 8—12 винтах. Такой вид остеосинтеза не требует гипсовой повязки. Пластинки надо фиксировать на наружной поверхности большеберцовой кости, где имеется мышечный слой. Укладывать массивные пластинки по внутренней поверхности большеберцовой кости проще, но опасно из-за возможности развития некроза кожи. Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости стержнем типа Богданова нецелесообразен даже при поперечных переломах, так как он требует полноценной гипсовой иммобилизации на весь период срастания перелома.

Прочность фиксации перелома зависит от диаметра интрамедуллярно введенного штифта. Рассверливание костномозгового канала дает возможность применить более прочные штифты, которые обеспечивают хорошую фиксацию отломков и не требуют в послеоперационном периоде дополнительной фиксации. Рассверливание следует производить при локализации перелома дистальнее или проксимальнее суженной части костномозгового канала большеберцовой кости. При остеосинтезе большеберцовой кости прочную фиксацию можно обеспечить штифтами диаметром 9—12 мм.

Остеосинтез большеберцовой кости может быть выполнен после открытой и закрытой репозиции. При закрытой репозиции штифты вводят в костномозговой канал через проксимальный метафиз, не обнажая место перелома. Преимущество его перед открытым методом в сохранении периостальных тканей у концов отломка, меньшей опасности инфицирования перелома, меньших травматичности и кровопотери.

Массивный металлический штифт вводят в костномозговой канал большеберцовой кости, как при открытой, так и при закрытой репозиции, антеградно.

Разрез кожи около 4 см производят по передней поверхности голени над местом перелома большеберцовой кости. После обнажения отломков через операционную рану сверлами расширяют костномозговой канал до необходимого размера. Затем ногу сгибают в коленном суставе под углом 90°, поставив стопу на операционный стол, и производят разрез кожи от середины надколенника до проксимального эпифиза большеберцовой кости по внутреннему краю собственной связки надколенника. Далее разрезом длиной около 2 см вскрывают фиброзную капсулу коленного сустава (синовиальную оболочку повреждать не следует). При этом на эпифизе большеберцовой кости можно пальпировать внесуставную площадку, являющуюся местом введения штифта.

При закрытой репозиции отломков через проксимальный метафиз вводят иаправитель диаметром 3—4 мм, продвигают его в костномозговой канал дистального отломка и по нему под контролем рентгенографии вводят штифт.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез голени может быть применен при любом характере перелома большеберцовой кости. Голень, как никакой другой сегмент, по своему анатомическому строению удобна для лечения компрессионно-дистракционными аппаратами. К чрескостному остеосинтезу голени следует прибегать в том случае, если неэффективны консервативные методы. Компрессионно-дистракционные аппараты применяют с целью надежной фиксации большеберцовой кости и репозиции отломков. К достоинствам метода следует отнести малую травматичность по сравнению с погружным остеосинтезом, а к недостаткам — неудобство нахождения больного в быту с громоздким аппаратом. Хорошая фиксация отломков голени может быть обеспечена аппаратом на 4 кольцах, причем через каждое кольцо или полукольцо должно быть проведено не менее 2 спиц. Два кольца должны быть расположены в проксимальном и 2 — в дистальном отломках. При винтообразных или косых переломах с длинной плоскостью излома можно применять встречно-боковую компрессию спицами с упорной площадкой или штыкообразно изогнутыми. Натяжение спиц, закрепленных в кольцах, плотно сдавливает костные отломки по плоскостям излома. Непременные условия лечения переломов голени компрессионно-дистракционным методом — ходьба с нагрузкой и движения в коленном и голеностопном суставах, так как они способствуют восстановлению кровоснабжения.

Лечение изолированных переломов диафиза большеберцовой кости имеет определенные особенности. Это объясняется тем, что неповрежденная малоберцовая кость затрудняет репозицию перело379 ма при наличии смещения отломков болыпеберцовой кости, а при отсутствии смещения является «распоркой», препятствующей сопоставлению костных отломков и срастанию их.

Изолированные переломы болыпеберцовой кости, особенно поперечные (даже без смещения), довольно часто не срастаются, поэтому в подобных случаях целесообразно оперативное вмешательство. Лечение гипсовыми повязками или постоянным вытяжением проводится по тому же принципу, что и при переломе обеих костей голени. Лечение изолированного перелома диафиза малоберцовой кости не представляет трудностей, так как переломы малоберцовой кости со смещением и без смещения не нарушают функции и, как правило, всегда срастаются. Смещение костных отломков всегда бывает незначительным, главным образом в сторону, так как неповрежденная болыпеберцовая кость является «распоркой» и препятствует смещению отломков по длине. Первые 2—5 дней следует ограничить ходьбу, а после ликвидации болевого синдрома можно ходить с нагрузкой на ногу без внешней фиксации.

Переломы головки малоберцовой кости могут сопровождаться повреждением малоберцового нерва. Обычно повреждение нерва вызвано ушибом его и подлежит консервативному лечению. В случае полного повреждения нерва показано сшивание его. Малоберцовый нерв трудно восстанавливается даже после оперативного вмешательства. Результатом повреждения нерва является отвисание стопы. При необратимой потере функции малоберцового нерва следует производить ортопедические операции на стопе.

Открытые повреждения диафиза голени

Из всех открытых диафизарных переломов костей подобные переломы голени стоят на первом месте. На.долю голени приходится 35% от всех диафизарных открытых переломов. Наиболее опасны из-за возможности гнойных осложнений открытые переломы нижней трети голени.

Ведущее значение в лечении пострадавших с открытыми переломами голени придают заживлению раны мягких тканей, поскольку это означает ликвидацию опасности инфекции. Поэтому в практической работе надо ориентироваться не на анатомический тип переломов, а на степень и характер повреждения мягких тканей.

Различают 4 вида ран при открытых переломах:
1) раны с малой зоной повреждения, края которых можно ушить без натяжения;
2) раны со средней зоной повреждения, отслоением мягких тканей, когда для закрытия отломков требуются послабляющие разрезы;
3) размозженные раны с большой зоной повреждения и обширным отслоением мягких тканей, лечение которых невозможно без пересадки кожи;
4) раны с массивными повреждениями мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, угрожающие жизнеспособности конечности, травматические ампутации.

Такая дифференцировка ран позволяет определить тактику и объем лечебных мероприятий и правильно оценить результаты лечения.

Первичная хирургическая обработка состоит в удалении из раны нежизнеспособных тканей, инородных тел и загрязнений. Иссечение ушибленных и нежизнеспособных тканей производят постепенно до дна раны, а для очищения раневой поверхности применяют вакуумпирование.

При ранах с малой зоной повреждения в момент первичной хирургической обработки остеосинтез производить нецелесообразно, так как эти раны обычно заживают первичным натяжением, а любая операция остеосинтеза вызывает дополнительную травму, что может способствовать развитию нагноения. Таким больным при поступлении фиксируют перелом гипсовой повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от положения костных отломков. После заживления раны показания к лечению перелома такие же, как и при закрытом переломе. При ранах со средней зоной повреждения мягких тканей после репозиции отломки следует фиксировать компрессионно-дистракционным аппаратом, причем фиксирующие спицы проводят вдали от раны с целью профилактики нагноения мягких тканей вокруг спиц. Аппарат дает возможность прочно фиксировать костные отломки, производить активные движения в крупных суставах, что способствует улучшению кровообращения, позволяет оставить рану открытой для динамического контроля.

При ранах с большой зоной повреждения мягких тканей целесообразно накладывать стержневой аппарат внешней фиксации для временной стабилизации отломков. После заживления раны возможен перемонтаж аппарата.

После обработки раны, репозиции и фиксации отломков тактика лечения сводится к следующему. Последовательно сшивают поврежденные нервы, сухожилия, послойно — мягкие ткани. При ранах с малой зоной повреждения это удается сравнительно легко; при ранах со средней зоной повреждения необходима пластика местными тканями с помощью послабляющих разрезов. Послабляющие «лампасные» разрезы на голени делают с латеральной стороны, после чего выкроенный кожно-фасциальный лоскут перемещают и закрывают им оголенные костные отломки, а образовавшийся дефект кожи закрывают расщепленным лоскутом кожи. С успехом можно пользоваться также многочисленными мелкими послабляющими разрезами (насечками) через всю толщу кожи, располагая их в шахматном порядке по окружности раны. Это позволяет ослабить натяжение кожных краев, предупреждает формирование избыточной гематомы и уменьшает посттравматический отек в области перелома. При ранах с большой зоной повреждения и обширным отлоением мягких тканей приходится прибегать к более сложным пластическим операциям.

Обширные кожные дефекты требуют пересадки формалинизированной кожи, которая также предотвращает плазмопотерю, обладает антисептическими свойствами и способствует росту грануляций. При ранах с массивными повреждениями мягких тканей и травматических ампутациях надо произвести первичную хирургическую обработку, оставив рану незашитой, хорошо дренировать ее марлевыми салфетками.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

Перелом - полное нарушение целости кости под действием различных факторов. Частичное нарушение целости кости при сохранении связи между ее частями называют трещиной. При переломах практически всегда повреждаются окружающие ткани: мышцы, сосуды, нервы.

Различают переломы врожденные и приобретенные. Врожденные переломы зависят от неполноценной структуры костей плода и часто бывают множественными.

Приобретенные переломы составляют основную группу и делятся на травматические и патологические.

Травматические переломы происходят при воздействии внешней силы на здоровую кость. Повреждения трубчатых костей составляют приблизительно 80% всех переломов. Переломы с повреждением кожных покровов называются открытыми, если кожные покровы целы - закрытыми. Патологические переломы возникают при воздействии минимальной травмы на измененную костную ткань (туберкулез, сифилис, остеомиелит). По локализации принято выделять эпифизарные, метафизарные, диафизарные переломы.

Эпифизарные переломы (внутрисуставные) сопровождаются разрывом связок, капсулы, сустава и смещением костных отломков, повреждением суставных поверхностей. Это наиболее тяжелые виды перелома. Перелом по линии эпифизарного хряща называют эпифизеолизом. Такой вид перелома чаще возникает у детей (плечевая, лучевая и большеберцовая кости).

Метафизарный перелом (околосуставной) возникает в зоне с тонким кортикальным слоем, часто бывает вколоченным, смещение отломков отсутствует, периферический отломок внедряется в центральный.

Диафизарные переломы возникают в средней части кости, причем степень повреждения зависит от характера внешнего воздействия. Это наиболее часто встречающийся вид перелома.

В зависимости от механизма травмы переломы принято делить на переломы от сдавления или сжатия, переломы от сгибания, скручивания, отрывные переломы и переломы в результате сдвига.

В основе каждого перелома лежит определенный механизм, хотя нередки случаи комбинированного воздействия. Перелом от сдавления или сжатия происходит обычно в метадиафизарной части кости и сопровождается внедрением диафиза в эпифизарную часть. Наиболее частый вид такого перелома - перелом в области шейки плеча.

Типичным переломом от сжатия является перелом тела позвонка, при котором происходит сплющивание тела позвонков.

Переломы от сгибания под действием прямой и непрямой силы сопровождаются поперечным разрывом на выпуклой стороне с распространением в стороны и образованием треугольного осколка. У детей при этом возникает поднадкостничный перелом без смещения отломков.

Перелом от скручивания происходит при повороте кости вокруг продольной оси, линия перелома проходит вдали от точки приложения силы при фиксации одного из концов кости. Эти переломы называют также торсионными, винтообразными, спиральными.

Отрывные переломы возникают при сильном мышечном напряжении и сопровождаются отрывом костных фрагментов, к которым крепятся мышцы; встречаются в области надмыщелков плеча, надколенника, лодыжек.

Переломы в результате сдвига возникают при действии прямой силы и образуется поперечная плоскость излома. Механизм перелома в известной степени предопределяет направление плоскости перелома по отношению к оси кости.

Различают переломы со смещением и без смещения отломков. Смещения бывают: по ширине, по длине, под углом, по периферии, ротационные. Смещение отломков происходит в результате действия силы, вызвавшей перелом, сокращения мышц, прикрепленных к центральному и периферическому отломкам.

Выделяют также одиночные и множественные переломы. При множественных переломах повреждается несколько костей или одна в нескольких местах. Переломы называются оскольчатыми, если имеется три или более отломков, эти переломы наиболее характерны для огнестрельных ранений. Осложненными считаются переломы, при которых отломки кости наносят повреждение органам.

Таким образом, для оценки тяжести повреждения, назначения лечения и прогноза при каждом переломе следует отметить, является он открытым или закрытым, оценить линию перелома, смещение отломков, вовлечение в процесс суставных поверхностей, а также повреждение внутренних органов.