2. АНАМНЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Как и при любом повреждении опорно-двигательного аппарата, выяснение механизма травмы имеет важное значение и всегда должно предшествовать клиническому обследованию пациента и проведению рентгенологического исследования. Следует попытаться определить положение стопы в момент травмы и направление стрессорного (травмирующего) воздействия силы, а также уточнить все другие данные, позволяющие воссоздать наиболее вероятный механизм повреждения. Полезно также выяснить, был ли в момент травмы какой-либо хруст, который может указывать на разрыв связки, подвывих или вывих кости или на смещение сухожилия. Кроме того, следует выяснить динамику развития боли (т. е. врач должен спросить пострадавшего, было ли возникновение боли внезапным или она постепенно нарастала, появился ли отек сразу же после травмы) и сроки инвалидизации (т. е. была ли она отсроченной или немедленной). Анамнез должен содержать сведения о предшествующих повреждениях голеностопного сустава и их лечение.

Боли в области шеи

Определенные диагностические соображения относительно причин болей в области шеи часто возникают в процессе детального анализа анамнестических данных. В подавляющем большинстве случаев больные могут идентифицировать либо причину боли...

Выпадение матки у коровы

Гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца. Хронический гастрит

В 1989 году пациентка впервые почувствовала головную боль и шум в ушах, которые появлялись внезапно и проходили самостоятельно. В 1992 году головные боли стали усиливаться и учащаться, что заставило больную обратился к участковому врачу...

Инфекция мочевыводящих путей

Обычный анамнез инфекции мочевыводящих путей изменяется с возрастом и полом. У новорожденных инфекция мочевыводящих путей является частью синдрома губительного грамотринательного сепсиса...

Клинические методы исследования, применяемые в тератологии

Исследование больного начинается с расспроса больного. Метод расспроса получил свое название от собирания анамнеза...

Клинический диагноз: хронический язвенный колит средней тяжести

1. Anamnesis morbi Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые появились жалобы на боли в нижней части живота схваткообразного характера, усиливающиеся перед дефекацией и на учащенный стул более 6 раз в сутки...

Лечение отравлений в отделении неотложной помощи

Детальный и точный анамнез позволяет поставить предварительный диагноз и определиться в выборе лечения у большинства пациентов в ОНП. К сожалению, при отравлениях анамнез редко бывает достаточно надежным (случайные отравления у детей...

Медико-социальные проблемы пищевых аллергий у детей

Аллергические заболевания относятся к числу полигенных заболеваний, в развитии их имеют значение и наследственные факторы, и факторы внешней среды...

Неврологическое обследование

Патологические состояния, развивающиеся внезапно (в течение нескольких секунд или минут), с отчетливыми неврологическими признаками и симптомами, практически всегда имеют васкулярное происхождение...

Особенности оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при прерывании маточной беременности на ранних сроках

Легкие кровянистые выделения при угрожающем выкидыше и при наличии клинических проявлений несостоявшегося выкидыша, иногда сопровождающиеся болями внизу живота, при задержке менструации на 1 месяц и более или при установленной беременности...

Острая дизентерия Флекснера (нетипированная), колитическая форма средней степени тяжести

Считает себя больным с 26 августа 2001 года, когда во второй половине дня появилось ощущение общего недомогания. Ночью температура тела поднялась до 40С. Больной безуспешно пытался купировать гипертермию аспирином и парацетамолом...

Острый катаральный гастрит у кошки

Анамнез жизни (Anamnesis vitae) Кошка живет в квартире и на улицу не выходит. Животное приучено к лотку, который меняют раз в день, утром. Кормят сухим кормом «Perfect fit» и влажным «Kitekat»; а также мясом, рыбой и молочными продуктами...

Острый катаральный стоматит у собак

Анамнез (Anamnesis vitae) Происхождение животного неизвестно, собака была взята из приюта примерно в возрасте 3-х месяцев. Животное содержится в городской квартире большую часть года, часть весны и лето проводит в деревне...

Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области. Послеоперационная деформация нижней зоны лица

02/10/2011 пациент во время охоты получил огнестрельное ранение в область лица. Первая первичная хирургическая обработка была проведена в больнице по месту жительства, больной находился в коматозном состоянии; была проведена трахеостомия...

Хроническая тазовая боль

Ключевое значение для дифференциально-диагностического поиска причин хронической тазовой боли у женщин имеет грамотно собранный анамнез. История настоящего заболевания, семейный и социальный анамнез...

История заболевания (anamnesis morbi)

Тщательно и грамотно собранный анамнез вместе с уточненным жалобами больного является основой дальнейшего лечебно-диагностического поиска. Известно, что тот, кто хорошо расспрашивает, правильно определяет диагноз. "Искусство сбора анамнеза заключается в умелом отвержении всего ложного, второстепенного и выделения достоверных фактов, способствующих правильному установлению диагноза" (Р. Р. Вреден, 1938). В то же время врач - не следователь и не может настаивать на получении данных, которые потерпевший хочет скрыть. Анамнез собирают исключительно с целью максимально оказать медицинскую помощь.

Следует обратить внимание на следующие аспекты:

1. Что и где случилось? Обстоятельства травмы во многом определяют направление диагностического поиска. В то же время выяснения обстоятельств травмы, а также объем и содержание первой

помощи, характер иммобилизации конечности и особенности транспортировки больного в лечебное учреждение имеют не только медицинское, но и юридическое значение. Все эти данные, полученные со слов пострадавшего или от лиц, которые его сопровождают, записывают в историю болезни. Информация, сообщенная врачу о производственной травме, дорожное происшествие и номера машин при дорожно транспортной аварии, имена или приметы людей, которые нанесли травму, иногда бывает очень важна при определении меры ответственности должностных лиц или отдельных граждан и назначении материальной помощи пострадавшему. Сбор такой информации и ее фиксация в медицинских документах является обязанностью медицинского персонала, для выполнения которой необходимо относиться ответственно.

2. Как произошло повреждение? Выяснение механизма травмы и продолжительность посттравматического периода определяют тактику обследования больного. Врач имеет возможность детально ознакомиться с тем, как потерпевший упал, что почувствовал, смог самостоятельно подняться. При расспросе пострадавшего необходимо обратить внимание на силу травмирующего воздействия, положение пациента в момент травмы, состояние его психики и сознание после травмы; была травма прямой или косвенной.

Существует ряд типичных механизмов травмы, на основании которых можно заподозрить тот или иной вариант повреждений, часто встречаются. Практически каждая анатомическая область опорно-двигательной системы имеет свой типовой механизм травмы. Знание типовых механизмов травмы позволяет правильно сориентировать диагностический поиск и избежать многих ошибок.

3. Дата и время получения травмы. Знание срока, прошедшее с момента повреждения, может значительно облегчить диагностику и выработки лечебной тактики. Так, информация о том, развился выраженный отек стопы "молниеносно", в течение получаса после травмы, или постепенно увеличивался в течение недели, уже позволяет оценить тяжесть повреждения. Длительное время (более двух недель), прошедшее с момента повреждения, существенно влияет, например, на оценку возможности закрытого вправления вывихов, репозиция переломов, выполнение первичного шва нервов и сухожилий.

4. Характер предоставленной ранее медицинской помощи или лечения. Предоставление (или непредоставление) медицинской помощи пострадавшему в первые минуты и часы после травмы существенно влияет на клиническую картину. При предоставлении неадекватной или опозданием первой помощи могут появиться симптомы, связанные уже с развитием ранних осложнений - нарушения периферического кровоснабжения и иннервации из-за сдавления неправильно наложенной шиной, повязкой, образование эпидермальных пузырей (фликтен) из-за отека, который увеличивается, перфорация кожи костных отломков при несостоятельности иммобилизации и др. Своевременно же управлений вывих, точная репозиция костных обломков могут существенно изменить характер жалоб пациента, уменьшить или свести почти на нет интенсивность боли.

Важно составить полное представление о том, как лечился пациент раньше, чтобы сохранить последовательность лечения или провести его коррекцию.

История (anamnesis vitae)

Традиционно обязательные данные, собираемые независимо от характера патологии (дата рождения, развитие, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, вредные привычки, условия труда и быта и др.).

В то же время при обследовании пациентов ортопедо-травматологического профиля следует обратить особое внимание:

На состояние здоровья и заболевания, приводят или могут привести к нарушениям и изменений репаративной способности (сахарный диабет, тиреотоксикоз, коллагенозы, туберкулез, гормонотерапия, климакс, беременность, профессиональные вредности)

Вредные привычки (особенно систематическое употребление алкоголя, наркотических веществ) способны привести к развитию остеопороза, психических и неврологических расстройств и тому подобное;

Ранее перенесенные травмы, их последствия, функциональные результаты после окончания лечения;

Условия труда и быта (занятия спортом), связанные с получением микротравм, повышенными или существенно сниженным физическими и функциональными нагрузками на опорно-двигательную систему;

На аллергические реакции, вызванные общими и местными анальгетиками, антибиотиками (как медикаментами, чаще всего применяемыми в травматологи), а также кожными заболеваниями (экзема, контактные дерматиты);

Перенесенные операции, гемотрансфузии;

Заболевания туберкулезом, вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией.

Трудовой анамнез - если пациент нетрудоспособен, ему необходимо выдать больничный лист; если продолжалось нетрудоспособен, отмечают продолжительность больничного листа, изменение условий работы в связи с травмой или наличие инвалидности. Важно выяснить также социальный статус пациента, от которого зависит осознанная сотрудничество пациента с врачом в процессе лечения, мотивация восстановление или сохранение работоспособности и качества жизни. Желательно изучить имеющиеся у больного медицинские документы о перенесенных заболеваниях и операции.

Состояние больного (status praesens)

Общий обзор и физикальное обследование В начале обзора следует отметить особенности поведения больного, его внешний вид, выражение лица, походку, фигуру, пропорции тела. оценивают:

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, терминальный)

Уровень сознания и степень психической адекватности (обращают внимание на возможное наркотическое или алкогольное опьянение - при подозрении на такое положение проводится соответствующее клиническое и лабораторное обследование и оформляется акт)

Характер телосложения и особенности массы тела (нормостенический, астенический, гиперстенический тип, кахексия, ожирение);

Описание органов по системам (кожа и подкожная клетчатка, дыхание, кровообращение, пищеварение, мочеполовая, эндокринная, нервная системы).

При повреждении любой из перечисленных систем ее описание выносится в описание места повреждения (status localis).

Осмотр и обследование места повреждения (status localis)

Тщательный и системный обзор помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвета кожных покровов можно оценить тяжесть общего состояния пациента и преимущественную локализацию очага патологии. По типовой позой, характерным положением конечности опытный врач может поставить диагноз "с одного взгляда". Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием забоя, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области перелома, очаге воспаления, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).

При осмотре выявляют нарушения формы и контуров конечностей, суставов и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе. Больного с "острой травмой" можно осматривать в положении стоя, сидя или лежа в зависимости от характера полученной травмы и общего его состояния. Обязательно сравнивают симметричные участки туловища и конечностей. Обзор можно считать полноценным, если он проведен при полном обнажении пациента.

Положение больного или поврежденного сегмента на момент осмотра может быть активным, пассивным или вынужденным. Активное положение свидетельствует, как правило, об относительном благополучии, когда повреждения существенно не отразилось на функции опорно-двигательной системы. Пассивное положение означает полную неподвижность и чаще всего свидетельствует о тяжелом поражении головного мозга (кома) или спинного мозга (паралич). Пассивное положение отдельного сегмента бывает таким характерным, что рассматривается, как правило, в ряде типичных симптомов того или иного повреждения (например, пассивное положение стопы при повреждении малоберцового нерва - "конская стопа»). Вынужденное положение всего тела или отдельного сегмента больной принимает сознательно или неосознанно для уменьшения или прекращения болевых ощущений.

Различают вынужденное положение, которое может быть вызвано:

Болевым синдромом - "щадящая установка" (например, положение верхней конечности при вывихе плеча, полусидячее положение и ограничения экскурсии грудной клетки при переломах ребер)

Морфологическими изменениями в тканях (контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, большие кожные рубцы)

Компенсаторными и патологическими установками, которые часто оказываются далеко от пораженного участка (гиперлордоз поясничного отдела позвоночника при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава, перекос таза при неправильно сросшихся переломе костей голени).

Осмотр кожи проводят по сравнению с неповрежденными частями тела, обращая внимание на наличие повреждений (раны, ссадины, язвы, свищи, рубцы, эпидермальные пузыри, травматическое отслоение кожи), синяков (например, параорбитального гематомы могут появляться при тяжелой черепно-мозговой травме, гематомы в области промежности - при повреждении таза), высыпания на коже (например, петехиально высыпания при жировой эмболии, асимметрию кожных складок.

При некоторых переломах костей, особенно расположенных поверхностно, распространенность и локализация кровоизлияния бывают такие типичные, что по ним можно почти безошибочно установить характер перелома.

Пальпация - очень важный и информативный метод обследования. Она проводится всей кистью, кончиками пальцев одной или обеих кистей, кончиком одного пальца. Особое внимание следует обращать на наличие боли при пальпации. В некоторых случаях именно пальпаторно боль позволяет определить локализацию повреждения при клиническом осмотре. Боль может быть локальной или разлитой, резко выраженным или незначительным, постоянным или связанным с определенным положением тела или сегмента. С помощью пальпации в ряде случаев можно определить наличие костных отломков под кожей, характер их смещения, наличие патологической подвижности, проконтролировать эффективность репозиции. По смещению отдельных костных выступов или суставных концов можно решить вопрос о наличии и характере смещений кости, не определяется при осмотре и не пальпируется через глубокое ее положение. Наличие местного боли кости после травмы заставляет врача заподозрить перелом даже при отсутствии рентгенологических данных. Пальпация суставов и параартикулярных тканей позволяет определить наличие в суставе жидкости (гидрартроз), выявить изменение контуров сустава и взаимоотношения анатомических ориентиров.

Также имеет значение информация о введении обезболивающих средств на догоспитальном этапе.

Большое значение имеет выявление крепитации, характер и интенсивность которой при различных состояниях существенно отличаться.

Причинами возникновения крепитации могут быть:

Трения костных отломков между собой при переломах;

Воспалительные и рубцовые изменения сухожильных влагалищ и суставных сумок (тендовагиниты, бурситы)

Деформирующий артроз суставов, наличие внутри- суставных поражений и инородных тел;

Наличие воздуха в подкожной клетчатке - подкожная эмфизема (травма груди с повреждением легких, газовая гангрена).

Снижение или отсутствие передачи перкуторного звука на фонендоскоп при аускультации и перкуссии по кости может свидетельствовать о переломе. Однако с появлением современных высокоинформативных методов исследования (прежде всего радиологических), аускультацию и перкуссию в диагностике переломов применяют очень ограниченно. Эти методы исключительно важны для диагностики осложнений гемопневмоторакса, пневмонии, наличия свободной жидкости в брюшной полости и др.

Клинические признаки переломов. Различают достоверные (абсолютные) и косвенные (относительные) признаки переломов костей, которые определяются врачом при клиническом обследовании пострадавшего.

К достоверным (абсолютных) относятся признаки, характерные только для переломов, которые без него отмечаться не могут:

Патологическая подвижность отломков в области предполагаемого повреждения;

Крепитация костных отломков;

Патологическая деформация оси длинной трубчатой кости с изменением ее длины;

Пальпация костных отломков под кожей;

Выстояние костных отломков в рану при открытых переломах.

Наличие хотя бы одного достоверной (абсолютной) признаки достаточное для подтверждения диагноза перелома. Следует помнить, что искусственное вызывание патологической подвижности, крепитации костных обломков может нанести дополнительной травмы тканям, усилить боль, вызвать ряд тяжелых осложнений - повреждение периферических сосудов и нервов. Поэтому такие симптомы могут проявляться только невольно в процессе обследования пациента в состоянии обморока, его пе

рекладання или при наложении транспортных шин и транспортировки. Специально вызвать симптомы крепитации, патологической подвижности костных отломков с целью установления диагноза недопустимо!

Косвенные (относительные) признаки могут быть вызваны не только переломом, но и другими повреждениями или заболеваниями.

Диагноз перелома может быть поставлен только на основании совокупности нескольких косвенных (относительных) признаков переломов, что начастише встречаются:

Локальная боль (в покое, при движениях или функциональной нагрузке, при пальпации или перкуссии)

Нарушение функции;

Изменение контуров сегмента, отек мягких тканей (припухлость), изменение цвета кожи, локальная гипертермия, наличие эпидермальных пузырей (фликтен)

Наличие ран, ссадин, синяков, подкожных и внутрикожных гематом;

Расстройства периферического кровообращения и иннервации;

Асимметрия тела (может быть связана не только с повреждением, но и с болевой патологической установкой).

Симптом осевой нагрузки (локальная боль в зоне предполагаемого перелома при легкой нагрузке, направленном по оси кости), хотя и встречается чаще всего при переломах, также относится к косвенным признакам, поскольку может встречаться и при локальных патологических процессах (опухоль, остеомиелит).

При вывихах и переломовивихах (сочетании перелома с вывихом) в суставах могут определяться симптомы упругого сопротивления при попытках движения в суставе, скопление жидкости в полости сустава (гидрартроз, гемартроз), а также нарушение симметрии внешних ориентиров.

Для каждой локализации повреждения существуют свои характерные симптомы, которые будут описаны в соответствующих разделах учебника. При этом используются следующие приемы: оценка хода, анатомических контуров, пальпация, перкуссия, аускультация, изучение периферического кровоснабжения и иннервации конечностей, определения деформаций и амплитуды движений в суставах.

2. АНАМНЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Как и при любом повреждении опорно-двигательного аппарата, выяснение механизма травмы имеет важное значение и всегда должно предшествовать клиническому обследованию пациента и проведению рентгенологического исследования. Следует попытаться определить положение стопы в момент травмы и направление стрессорного (травмирующего) воздействия силы, а также уточнить все другие данные, позволяющие воссоздать наиболее вероятный механизм повреждения. Полезно также выяснить, был ли в момент травмы какой-либо хруст, который может указывать на разрыв связки, подвывих или вывих кости или на смещение сухожилия. Кроме того, следует выяснить динамику развития боли (т. е. врач должен спросить пострадавшего, было ли возникновение боли внезапным или она постепенно нарастала, появился ли отек сразу же после травмы) и сроки инвалидизации (т. е. была ли она отсроченной или немедленной). Анамнез должен содержать сведения о предшествующих повреждениях голеностопного сустава и их лечение.

3. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Клиническое обследование пациента должно всегда предшествовать рентгенологическому исследованию. Если контуры голеностопного сустава деформированы и нестабильность сустава очевидна, то рентгенологическое исследование должно быть выполнено лишь после того, как врач убедится в отсутствии нарушений иннервации пораженной области. При отсутствии выраженной деформации сустава оценивается распространенность отека мягких тканей, и выявляются подкожные гематомы, которые могут свидетельствовать о наличии перелома или повреждений связок. При пальпации определяется область максимальной болезненности, крепитация и исчезновение или изменение (смещение) анатомических ориентиров.

Следует оценить объем движений в поврежденном суставе и определить положения стопы, при которых боль усиливается или ослабевает. Манипуляции должны производиться очень осторожно во избежание возникновения дополнительных повреждений. После исследования поврежденного сустава необходимо оценить объем возможных движений в нормальном голеностопном суставе другой ноги для проведения сравнения. При этом опять-таки следует учитывать имеющиеся анамнестические данные о предыдущих повреждениях.

Рентгенологическое исследование

Рентгенография позволяет выявить переломы и определить степень их тяжести. Рентгенограммы области повреждения позволяют сделать косвенное заключение о возможных травмах связок и сухожилий, а также установить наличие инородных тел и заболеваний кости, что имеет значение для предупреждения осложнений. Наконец, врач может использовать рентгеновские снимки для оценки результатов лечения.

Важное значение при исследовании любого повреждения голеностопного сустава имеет правильный выбор проекций. Необходимо получение следующих рентгеновских снимков: в переднезадней проекции при приведении стопы на 5-15°; в латеральной проекции с включением основания пятой плюсневой кости; в косой (внутренней) проекции под углом 45° при тыльном сгибании голеностопного сустава. Рентгенограммы во всех указанных проекциях должны быть достаточно качественными, что позволит оценить трабекулярное строение костей. Для сравнительного исследования целесообразно получение снимка неповрежденного сустава другой ноги, особенно у детей. Для точного определения контуров мелких костей и выявления отека мягких тканей врач должен использовать мощную лампу (яркий свет).

4. ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Разрывы связок составляют примерно 75 % всех повреждений в области голеностопного сустава. Более чем в 90 % случаев повреждаются наружные связки; на долю травм дельтовидной связки приходится менее 5 %; с той же частотой (5 %) повреждаются передняя или задняя межберцовая связка, а также передний и задний отделы капсулы. Среди повреждений наружных связок 90 % составляют разрывы передней таранно-малоберцовой связки (65 % из них - изолированные, а 25 % сочетаются с повреждением пяточно-малоберцовой связки). Задняя таранно-малоберцовая связка (или третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению таранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением случаев полного, вывиха стопы. Поскольку передняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки являются двумя отдельными структурами, стандартная классификация повреждений связок первой, второй и третьей степени здесь вряд ли применима. Стало быть, травма этих связок определяется либо как повреждение одной связки, либо как повреждение их обеих. При разрыве только одной из этих связок происходит лишь одностороннее нарушение целостности сустава, что необязательно приводит к его нестабильности. Эти связки обычно разрываются в определенной последовательности - спереди назад, так что первой разрывается передняя таранно-малоберцовая связка, а затем пяточно-малоберцовая.

Повреждение передней таранно-малоберцовой связки

Слабость этой связки может быть достаточно полно оценена при объективном исследовании. При этом наиболее целесообразен тест с выдвижением стопы вперед. Если связка повреждена, то такое выдвижение приводит к передне наружному подвывиху таранной кости из вилки сустава с явной деформацией и крепитацией при ограничении экскурсии стопы. Данный прием выполняется у всех пациентов с подозреваемым повреждением боковых связок.

Одной рукой захватывают стопу за пятку, поместив большой и указательный пальцы позади лодыжек, а другой - стабилизируют передненаружный отдел голени в нижней трети. Производят легкое подошвенное сгибание стопы и ее поворот кнутри, что является нормальным положением ее релаксации. Затем направляют стопу кпереди, удерживая в фиксированном положении голень. Смещение таранной кости кпереди более чем на 3 мм можно считать значительным; смещение же более чем на 1 см, безусловно, является значительным. При тестировании отмечаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, но наибольшие трудности обусловлены недостаточным знакомством врача с порядком проведения этого исследования.

Если разрыв распространяется кзади на пяточно-малоберцовую часть боковой связки, то наблюдается определенный крен таранной кости.

Если разрыв распространяется кзади на пяточно-малоберцовую часть боковой связки, то наблюдается определенный крен таранной кости, поскольку боковой отдел голеностопного сустава становится теперь нестабильным не только в переднезадней плоскости, но и медиально-латеральной. Это можно установить, придав стопе, положение подошвенного сгибания на 20-30° при легком приведении и проверив наклон или движение таранной кости относительно дистальной части суставной поверхности большеберцовой кости. Затем это сравнивается с нормальной подвижностью на другой стороне.

Для правильной оценки состояния связок важна хорошая релаксация мышц. Если выполняемые диагностические приемы вызывают боль, то возникающее (вольно или невольно) защитное сокращение мышц препятствует проведению исследования. Целесообразно применение льда или местной инфильтрации анестетиком.

В случае повреждения задней таранно-малоберцовой связки нестабильность голеностопного сустава очевидна: положительные признаки при тестировании со смещением стопы кпереди и заметный крен таранной кости. При большинстве повреждений этой связки имеет место вывих голеностопного сустава, поэтому необходимости в выполнении каких-либо тестов не возникает.

Повреждение внутренней коллатеральной связки

Изолированное повреждение внутренней коллатеральной связки наблюдается редко. Ее травма обычно сочетается с переломом малоберцовой кости или разрывом межберцового синдесмоза. Такое повреждение чаще всего является результатом форсированного подворачивания стопы кнаружи. Состояние внутренней коллатеральной связки оценивается при отклонении стопы в направлении изнутри кнаружи.

Повреждение межберцового синдесмоза

Межберцовые связки являются продолжением межкостных связок в дистальной части большеберцовой и малоберцовой костей. Повреждения этой системы связок возникают вследствие чрезмерного тыльного сгибания и выворачивания стопы. Таранная кость обычно выталкивается кверху, вклиниваясь между берцовыми костями и смещая малоберцовую кость кнаружи, что приводит к частичному или полному разрыву синдесмоза. Диастаз не всегда определяется на рентгенограммах или при осмотре пациента, так как межкостная мембрана выше синдесмоза обычно удерживает большеберцовую и малоберцовую кости вместе.

Анамнез часто без особенностей, однако нередко пациенты сообщают о том, что в момент травмы у них возникло ощущение какого-то щелчка при тыльном сгибании и выворачивании стопы. Отмечаются незначительный отек, а также боль в передневерхнем и задневерхнем отделах голеностопного сустава. Пациент предпочитает ходьбу с опорой на пальцы стопы. При обследовании выявляется болезненная точка над передними или задними связками. Может определяться некоторая болезненность и в медиальной части лодыжки, что обусловлено сопутствующим повреждением внутренней коллатеральной связки. При тяжелом повреждении определяется также напряженность в дистальной части малоберцовой и большеберцовой костей. Кроме того, билатеральное сдавление лодыжек вызывает боль, а также некоторое движение в поврежденной области. Рентгенологические изменения могут отражать только отек мягких тканей в области медиальной части лодыжки (или над ней) и над латеральной частью лодыжки до середины диафиза малоберцовой кости. Это весьма серьезное повреждение со значительными отдаленными последствиями. Целесообразно проведение теста с форсированным тыльным сгибанием стопы в положении пациента лежа на спине или стоя. При этом наблюдается возникновение боли и расхождение берцовых костей.

Рентгенологические изменения при повреждении связок голеностопного сустава

Для оценки повреждений голеностопного сустава всегда выполняются снимки в стандартных проекциях, при этом рентгенологические находки могут быть весьма неожиданными. Если на стандартных снимках обнаруживается отрывной, косой или спиральный перелом, а также поперечный или диафизный перелом в дистальном отделе берцовых костей, то имеется также разрыв соответствующих связок. В таких случаях нет необходимости в проведении рентгенологического исследования голеностопного сустава при форсированном изменении положения стопы. Однако такое исследование показано при подозрении на нестабильность или при ее рентгенологическом выявлении по асимметричности суставной линии и по другим признакам.

Признак смешения кости кпереди на ранних стадиях может определяться при рентгенологическом или рентгеноскопическом исследовании. Существуют определенные трудности в установлении ориентиров, позволяющих выявить смешение таранной кости. Хотя разные авторы используют при этом различные соотносительные точки, принято считать, что ее смешение кпереди относительно заднего края пяточной кости более чем на 3 мм является значительным. Смещение же более чем на 1 см служит безусловным показанием к вправлению. В случае каких-либо сомнений проводится сравнительное исследование с получением рентгенограмм контралатерального голеностопного сустава в аналогичных проекциях и положениях при том условии, что этот сустав не был травмирован в прошлом.

Тест с определением смешения таранной кости при повреждении системы медиальных или латеральных связок также не является слишком чувствительным ввиду вариабельности смещения таранной кости у здоровых людей и даже в двух нормальных голеностопных суставах у одного человека. Кроме того, боль, спазм и отек могут помешать адекватной оценке состояния сустава. К тому же усилия, прилагаемые врачом при проведении этого теста, как и при тестировании с передним смещением, невозможно стандартизировать. Однако если смещение таранной кости превышает 5°, то тест можно считать положительным. Если же смещение составляет более 25°, то патология определенно имеет место. Разница смешения таранной кости в 5-10° в поврежденном и неповрежденном суставах, вероятно, в большинстве случаев может считаться значительной.

Артрография голеностопного сустава при ее проведении опытным специалистом выполняется просто и быстро. Исследование должно проводиться в пределах 24-48 часов, так как позднее формирование сгустков может препятствовать выходу контрастного вещества из полости сустава. Нахождение контраста за пределами сустава обычно указывает на разрыв. Однако и у здоровых людей наполнение контрастным веществом сухожильных влагалищ длинных сгибателей пальцев и большого пальца отмечается в 20 % случаев, влагалищ малоберцовых мышц - в 14 % случаев, а наполнение пространства таранно-пяточного сустава - в 10 %. Оценка состояния пяточно-малоберцовой связки стандартными артрографическими методами связана с высокой частотой лож неотрицательных результатов.

Классификация повреждений связок

Выделяют три степени повреждения связок. Повреждение первой степени - это растяжение или микроскопические разрывы связки, вызывающие локальную болезненность и минимальный отек. При этом нагрузка вполне переносима, а на рентгенограммах нет отклонений от нормы.

При повреждении второй степени наблюдаются тяжелое растяжение и частичный разрыв связки, которые вызывают значительную болезненность, умеренный отек и умеренную боль при нагрузке. Рентгенограммы в стандартных проекциях малоинформативны. Однако при изменении положения стопы обнаруживается потеря функции связки, что определяется по аномальному соотношению таранной кости и вилки сустава.

Третья степень повреждения устанавливается при полном разрыве связок. Пациент неспособен переносить нагрузку; отмечается выраженная болезненность и отек, а иногда и деформация сустава. На стандартных рентгенограммах выявляется нарушение соотношения таранной кости и суставной вилки. Снимки, выполняемые при нагрузке на сустав, обычно не требуются, однако при наличии полного разрыва они почти всегда бывают положительными, если тестирование осуществляется правильно.

Проблема лечения повреждений голеностопного сустава широко обсуждается. Повреждение связок первой степени можно лечить с помощью тугой повязки, возвышенного положения конечности и обкладывания льдом. Аппликация льда в течение 15 минут вызывает местную анестезию, позволяя выполнять ряд движений в суставе, после упражнений лед вновь накладывается на 15 минут. Такие аппликации назначаются до четырех раз в сутки до тех пор, пока у пациента не восстановится безболезненная нормальная функция в суставе. Решение о нагрузке принимается индивидуально. В случае повреждения связок первой степени у спортсменов полное возобновление привычной активности не разрешается до тех пор, пока пострадавший не сможет совершить короткую пробежку, не прихрамывая, бегать с нормальной скоростью по кругу или фигурным дорожкам в виде восьмерки, не ощущая боли, и наконец, не сможет согнуть стопу под прямым углом, не испытывая при этом боли.

Повреждения связок второй степени лучше всего лечатся холодовыми аппликациями по методике, описанной выше, и иммобилизацией. В случае обширного отека лонгеты, костыли, обкладывание льдом и соответствующее позиционирование конечности используются вплоть до спадения отека; затем обычно рекомендуется иммобилизация лонгетой для ходьбы сроком на 2 недели с последующим 2-недельным применением шарнирной лонгеты.

Лечение повреждений связок третьей степени спорно. Вопрос о консервативном или оперативном лечении должен решаться индивидуально с участием специалистов. Необходимо проведение ряда консультаций с травматологом; это позволит обеспечить соответствующую диагностику и надлежащее лечение и предупредить неблагоприятные отдаленные последствия травмы.

Группы более значительно возросли темп шагов и расчетная скорость ходьбы. Все это свидетельствует о том, что достигнутый в результате физической реабилитации уровень физической подготовленности больных после лечения травм голеностопного сустава способствовал приобретению более устойчивых навыков ходьбы. В целом по окончании педагогического эксперимента 7 пациентов эконтрольной группы ходили...

Наличием параллельной суставной шели и ровных костных по­верхностей, образующих сустав. Это достигается иммобилиза­цией или хирургической коррекцией. В большинстве случаев повреждения голеностопного сустава хорошо поддаются кон­сервативному лечению. Начальным показанием к оперативно­му лечению служит невозможность удержания таранной кости в анатомически правильном положении по отношению к кост­ ...

На конечность. Рекомендуется ношение ортопедической обуви и эластичного бинта. Трудоспособность обычно восстанавливается через 5-6 месяцев. Лечение свежих повреждений голеностопного сустава с применением скелетного вытяжения. Скелетным вытяжением лечат переломы лодыжек с большим смещением отломков и отеками, при которых закрытая репозиция не удается, а проведению оператив­ною лечения мешает...

ГЛАВА 3. Роль и средства адаптивной физкультуры в лечении травм и повреждений голеностопного сустава 3.1 Характеристика адаптивно-физической реабилитации при переломах костей лодыжки голени Итак, какова же роль адаптивной физкультуры при реабилитации голеностопного сустава. Прежде всего, следует разобраться с тем. Что же представляет собой адаптивная физкультура. Адаптивно-физическая...

) - совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель - облегчение состояния пациента.

Данные анамнеза (сведения о развитии болезни , условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях , травмах , беременностях , хронической патологии, аллергических реакциях, наследственности и др.) медицинский работник выясняет с целью их использования для диагностики , выбора метода лечения и/или профилактики . Сбор анамнеза является одним из основных методов медицинских исследований. В некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших диагностических процедур. Сбор анамнеза - это универсальный метод диагностики , применяемый во всех областях медицины.

Виды анамнеза (список не полон)

Анамнез болезни (новолат. Anamnesis morbi )

Начало заболевания, динамика симптомов с момента начала заболевания до момента обращения, с какими факторами пациент связывает данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось и каковы результаты и т.п.

Анамнез жизни (новолат. Anamnesis vitae )

Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т.п. А также где проживает и в каких условиях.

Акушерский анамнез

Были ли ранее беременности, как протекали, каков их исход.

Гинекологический анамнез

Перенесённые гинекологические заболевания и операции на женских половых органах, менструальный цикл , его особенности, периодичность, болезненность и т.п.

Семейный анамнез

Наличие подобных симптомов у кровных родственников , наследственные заболевания и т.п.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции, в том числе на лекарственные средства, вакцины, пищевые продукты, растения и т.п. Характер проявлений при развитии аллергии.

Анамнез характера питания больного

Сбор сведений о характере съеденной пищи , частоте её употребления и режиме питания на протяжении определённого промежутка времени (обычно 2-5 дней). Подобные сведения позволяют врачу сформировать простые рекомендации, связанные с питанием.

Страховой (Экспертный) анамнез

Наличие/отсутствие полиса ОМС (ДМС), срок нетрудоспособности по каким-либо причинам за последние 12 месяцев («сколько времени состоял на больничном листе»).

Ссылки

• // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : В 86 томах (82 т. и 4 доп.). - СПб. , 1890-1907.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Синонимы :

• Гонфалоньер
• Ла-Риоха

Смотреть что такое "Анамнез" в других словарях:

АНАМНЕЗ - (от греч. anamnesis воспоминание), представляет собой мед. биографию больного, излагаемую по периодам жизни. По А. можно установить, как реагировал организм б ного на все те внешние условия жизни и вредности, которые были в его прошлом. Анамнез… … Большая медицинская энциклопедия

АНАМНЕЗ - результат опроса больного со сведениями о его прежней жизни, ходе болезни, самочувствии и прочем, записанный на память. Полный словарь иностранных слов, вошедших в употребление в русском языке. Попов М., 1907. АНАМНЕЗ сведения о прежнем состоянии … Словарь иностранных слов русского языка

АНАМНЕЗ Современная энциклопедия

Анамнез - (от греческого anamnesis воспоминание), сведения о больном (анамнез жизни) и его заболевании (анамнез болезни), собранные при опросе больного и (или) знающих его лиц, с целью установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее… … Иллюстрированный энциклопедический словарь

анамнез - а, м. anamnèse f. <гр.anamnesis воспоминание. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких. БАС 2. Лекс. Южаков:анамнез; СИС 1937:анамне/з; БАС 1 1948: ана/мнез … Исторический словарь галлицизмов русского языка

анамнез - (неправильно анамнез). Произносится [анамнэз] … Словарь трудностей произношения и ударения в современном русском языке

Анамнез - составная часть врачебного обследования информация, перечень сведений о ходе болезни, перенесенных ранее заболеваниях, травмах, оперативных вмешательствах, остаточных явлениях. Наиболее ценны сведения о заболеваниях, связанных с нервной, сердечно … Словарь бизнес-терминов

АНАМНЕЗ - [нэ ], а, муж. (спец.). Совокупность медицинских сведений, получаемых путём опроса обследуемого, знающих его лиц. Аллергический а. Психиатрический а. | прил. анамнестический, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова

анамнез - сущ., кол во синонимов: 1 сообщение (87) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

Анамнез - сведения о жизни человека, перенесенных им заболеваниях, их начале и течении, данные о профессиональной, психической и физической работоспособности работника, его поведении в коллективе и семье...